Historia Clinica Formato Completo

Historia Clínica Directo/Indirecto
FECHA:__________________________________________________
Ficha de Identificación
Nombre: |
Sexo: | Domicilio: |
Edad: | |
Escolaridad: | Teléfono: || Ocupación: |
| Lugar y Fecha de Nacimiento: |
Nacionalidad: | |
Servicio: | |
Cama: | Lugar Residencia: |
Estado Civil: | Persona Responsable: |
| Tel: | Parentesco: |
Religión:| DIESTRO | |
| ZURDO | |

Padecimiento Actual
Motivo de consulta |
Inicio y evolución , síntoma y molestia principal, terapéutica empleada |
Actual |
Síntomas Generales
Fiebre |Astenia | Cambios Apetito | Anorexia |
Adinamia | Pérdida de peso | sudoración | Dolor |

Aparatos y Sistemas
Respiratorio |
Rinorrea | Epistaxis | Tos | Expectoración |
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Dolortorácico | Disnea | Disfonía | Hemoptisis |
| | | |
Vómica | Cianosis | Sibilancias | |
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Digestivo |
Hambre | Apetito | Alt Masticación | Salivación |
| | | |Disfagia/odinofagia | Halitosis | Nauseas | Vómito |
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Regurgitación | Pirosis | Aerofagia | Eructos o hipo |
| | | |
Meteorismo | Flatulencias | Distensión Abd | Hematemesis|
| | | |
lientería | Diarrea | Constipación | Rectorragia |
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Melena | hematoquezia | Parásitos | Pujo |
| | | |
Tenesmo | Prurito anal | HECES (cantidad, color,consistencia, etc) |
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Cardiovascular |
Palpitaciones | Dolor precordio | Disnea esfuerzo | Disnea parox |
| | | |
Apnea | Ortopnea | Platipnea | Cianosis |
| | | |Acúfenos | Fosfenos | Tinnitus | Síncope |
| | | |
Lipotimia | Edema | # de almohadas | Claudicación |
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Renal y Urinario |
Dolor renoureteral | Disuria | Anuria |Poliuria |
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Polaquiuria | Hematuria | Piuria | Coluria |
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Chorro | Urgencia urinaria | Incontinencia | Nicturia |
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Edema | Goteo terminal | Orina(...