Historia clinica pediatrica completa

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha: 07-02-11
Nombre: Enmanuelle de Jesús López Luna Edad: 8 años Sexo: Masculino____
Fecha de nacimiento: 04-Abril-02 Domicilio: Calle Corozal Colonia Triunfo Manga 2 112 A
Teléfono: 3210036 Lugar de origen: Tabasco Estado civil: soltero___________
Escolaridad: primaria Ocupación: Estudiante Religión: Católico_______
Clasesocio-económica: Media Informante: Georgina del Rosario López Domínguez Parentesco: Madre.
ANTECEDENTES HEREDO – FAMILIARES
Abuelos paternos viven: si Abuelos maternos viven si
Madre vive: SI Edad: 30 años Escolaridad: secundaria
Ocupación: Labores del hogar Gestas: 2 Partos: 2 Abortos: 0 Cesáreas: 0
Padre vive: SI Edad: 35 años Escolaridad: Preparatoria
Ocupación: Empleado IMSS
Hermanos: 1vivos: 1 Edades: 4 años
Padecimientos Heredofamiliares:
Diabéticos ( X) Hematológicos ( ) Nefropatías ( )
Hipertensos ( X) Oncológicos ( ) Alérgicos ( )
Neurológicos ( ) Malf. Congénitas ( ) Obesidad ( )
Cardiopatías ( ) Consanguinidad ( ) Toxicomanías ( )
Asma ( )Gastrointestinales (X)
* Tías maternas con diabetes mellitus.
* Padre con gastritis. Abuela paterna hipertensa.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Tabaquismo: pasivo Alcoholismo: No Toxicomanías: No
Deporte y ejercicio: No realiza por que se cansa al correr
Higiene: Buena
Habitación:
Agua intradomiciliaria: si
Convivencia con animales: No
Casa: Piso ( ) Tierra ( ) Cemento (X)Recubrimiento ( )
Techo material: cemento No. De cuartos: 2
Número de personas que duermen en la casa: 4
Cuenta con: Refrigerador (si) teléfono (si) automóvil (no)
Exposición a sustancias toxicas: No
Alimentación: Alimentado al seno materno hasta los 9 meses . Ablactación a los 7 meses.
Alimentación actual: (número de días por semana)
Carne: 4-7 leche: 3-7huevo: 6-7 frutas: 0-0 cereales: 2-5
Verduras: 4-7 Leguminosas: 0-0 Tortillas: 6-7 Pollo: 5-7
Inmunizaciones (No. de dosis): todas de acuerdo a la edad
Sabin: si DPT si BCG si Sarampión si Pentavalente si
Neumoccica conjugada: si Hepatistis B: si Rotavirus: si
SRP: si
Crecimiento y desarrollo:sostén cefálico a los 2 meses, sedestación a los 4 meses, bipedestación a los 12 meses, primeras palabras a los 12 meses, actualmente cursa tercer año de primaria; no ha perdido ciclos escolares y lleva calificaciones regulares.
Control de esfínteres: Vesical: 4años Anal: 4-5años
Dinámica familiar: Unida
Descanso y sueño: 8 horas

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Masculino de 8años de edad referido al servicio de pediatría
Producto de gesta No. 1 Con curso normal Gestación de 40 semanas
Lugar de atención del parto: IMSS HGZ 46 Parto eutósico vaginal.
Peso al nacimiento: 3,500 grs. Meconio: negado.
La madre refiere que no presentó apnea neonatal, convulsiones hemorragias ictericia ni cianosis.
Paciente que presentó varicela a la edad de 6 años. No ha sufridotraumatismos previos.
Alergias, transfusiones, intoxicaciones negadas.
Refiere la madre que presenta infecciones recurrentes en las vías respiratorias, en 7 ocasiones los últimos 11 meses, generalmente acompañado de fiebre, manejado en múltiples ocasiones con ketotifeno, loratadina y diferentes antibióticos.
Es referido a pediatría y visto por otorrinolaringología desde hace un año.
Refiere lamadre que se le mencionó a la edad de un año la presencia de soplo cardiaco, fue visto en cardiología de esta unidad y no se detectó patología cardiovascular.
Actualmente refiere la madre fatiga a los grandes esfuerzos y dolor torácico atípico.
El año pasado fue valorado por cardiología por disnea no encontrando patología cardiaca, refiere la madre que se cansa al correr, explico que se trata...