Historia Clinica Pediatrica

Historia clínica pediátrica

Hospital General de Naucalpan
Fecha de elaboración de la historia clínica: 20 de julio del 2011
Tipo de Interrogatorio: Directo e indirecto

Nombre de quien realizo la historia clínica: Barrera Romero Yessica Elisset estudiante FESI

Ficha de identidad

Nombre: Rosas Dávila Sandra
Lugar de Nacimiento: Naucalpan estado de México, Hospital de SalubridadEdad: 12 años
Sexo: femenino
Fecha de nacimiento: 22 abril de 1999
Nacionalidad: Mexicana
Lugar de residencia: Av. De las flores No. 4 colonia ferrocarril de acàmbaro Naucalpan
Estado de México
Escolaridad: 6º de primaria
Persona responsable: Dávila Ayala Reyna Laura Parentesco: Madre
Teléfono: 55 27 16 75 01
Religión: Católica

Antecedentes heredofamiliares

Nombre del Padre: Rosas Saucedo José
Edad: 35 años
Nivel de escolaridad: primaria
Ocupación: obrero
Sueldo: Sin información
Aportación en la casa: Nula
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: presente llegando a la embriaguez de 2 a 3 veces por semana, tomando
Actitud agresiva con su esposa y sus hijos.
Dogas: negadas
Enfermedades actuales: Solo el alcoholismoEnfermedades de la infancia: Rubéola, varicela
Alergias: Negado

Nombre de la Madre: Dávila Ayala Reyna Laura
Edad: 34 años
Escolaridad: 3 año de primaria
Profesión u oficio: Trabajo domestico
Sueldo: de 200 a 400 por semana, según el trabajo que realice
Aportación en la casa: total
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Toxicomanías: Negadas
Gestas: 3 partos: 3 Cesáreas: 0Abortos: 0 Óbitos: 0
Método de planificación familiar: DIU
Enfermedades actuales: Negadas
Enfermedades de la infancia: Rubéola y varicela
Alergias: Negadas
Hermanos:
Hermano de 11 años de edad sexo masculino que cursa el 5 año de primaria, con crisis esquizofrénicas, las cuales refiere que en ocasiones cuando la madre se va a trabajar amenaza con un cuchillo a su hermana pequeña de y 5años de edad la cual se encuentra aparentemente sana.

Abuelos paternos: Abuelo con cardiopatía (desconoce el tiempo de evolución y el tipo de cardiopatía, Diabetes Mellitus (desconoce tipo, tiempo de evolución y si hay tratamiento). Sin más patologías de importancia referidas dentro de la familia directa. Toxicomanías: negadas, Alcoholismo: Negado Tabaquismo: Negado Alergias: Negadas

Abuelamaterna con Hipertensión Arterial con evolución de 2 años con tratamiento reciente (desconoce el tipo de tratamiento). No refiere más patologías de importancia. Toxicomanías: Negadas Tabaquismo: Negado Alergias: Negadas

Diagnostico de familia:

Familia disfuncional a causa de una separación necesaria por parte de los padres, donde la proveedora es la madre, así misma otorgalos cuidados escasos a los menores.

Antecedentes Personales No Patológicos:

Antecedentes prenatales

Producto de gesta 1, para 1, en madre de 23 años, la cual refiere que llevo un embarazo controlado asistiendo de 1 a 2 veces por mes durante la gestación, llevando una dieta de carbohidratos y almidones, baja en proteína animal, así mismo refiere la madre que tomaba vitaminas y llevo laingesta de acido fólico durante todo el embrazo.

Antecedentes perinatales

La madre refiere que fue un embarazo a término siendo un neonato de 39 semanas de gestación, con un peso de 3 350 grs., talla de 52 cm, sin complicaciones durante el trabajo de parto ni utilización de algún instrumento o material durante el parto, dando a luz en el hospital general de atizapan.

La madre de lapaciente no recuerda la calificación de abgar ni silverman, solo recuerda que el neonato lloro al nacer y no necesito mas asistencia medica que la reanimación inicial del produjo, así mismo salio al día siguiente con su hijo.

Antecedentes postnatales

Durante los primeros 7 meses la alimentación del recién nacido mayor fue con seno materno, iniciando su ablastacion a los 7 meses de edad,...