HISTORIA CLINICA COMPLETA


HISTORIA CLINICA
FECHA:______________________
Nombre de la examinadora:_________________________

DATOS PERSONALES
NOMBRE: _________________________________________________
DIRECCION: _______________________________________________
TELEFONO
FECHA DE NACIMIENTO:_____________________________________
EDAD________ AÑOS________ MESES ______ DIAS_____

NOMBRE DE LAESCUELA:_______________________________
GRADO ESCOLAR:______________________________________

DATOS DEL PADRE
DATOS DE LA MADRE
Nombre


Nombre
Estado Civil


Estado Civil
Edad


Edad:
Profesión


Profesión
Ocupación


Ocupación
Empresa
Empresa


Teléfono
Teléfono


Celular
Celular


Email
Email


Religión
Religión


Idioma que habla en casa


Idioma que habla en casa


Motivo de la consulta:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referido por: __________________________________ teléfono ___________________
ANTECEDENTES FAMILIARES:

Número de hijos:_______________ Número de hermanos: _______________

Nombre
EdadOTRAS PERSONAS QUE CONVIVAN EN CASA
_ ____ _________________

SITUACIONES FAMILIARES EN EL ULTIMO AÑO (SEÑALAR Y DESCRIBIR)
Si
No
SITUACION
Comentarios adicionales


Divorcio o separacion marital



Deceso de algún familiar



Crisis Financiera



Antecedentes medicos



Mudanzas



Nacimiento de un herman@



Otras situaciones adversas


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (MARQUE SIALGUN FAMILIAR HA PRESENTADO)
Si
No
SITUACION
Quien lo presento?


Epilepsia/convulsiones



Adicción
Cual?


Trastornos congénitos



Trastornos psiquiatros



Trastornos del lenguaje



Trastornos de audición



Trastornos de aprendizaje



Trastornos de alimentacion



Médicos tratantes:
Pediatra:____________________________ Neurólogo ______________________
Otros:____________________________________________


EMBARAZO: Semanas de Gestación: _____________
Enfermedad materna; _______________________________
Medicamentos durante el embarazo (vitaminas, antiácidos, medicamentos para gripe, aspirina, etc. )
__________________________________________________________________________________
Número de embarazo: __________ Planeado: _________Alto riesgo: _______

MARCAR EN CASODE HABER PRESENTADO DURANTE EL EMBARAZO
SI
NO
DESCRIPCION
COMENTARIOS ADICIONALES


Alergias o asma



Anemia



Diabetes



Edema



Vómitos abundantes



Migrañas o Dolores de cabeza



Enfermedades cardiacas



Enfermedades del riñon



Pre-eclapsia



Accidentes



Sangrados



Transfusiones sanguíneas



Infecciones



Amenazas de aborto



Factor RH



TORCH (Toxoplasmosis, otros, rubeola,citomegalovirus, herpes)



Problemas con el líquido amniótico




Otros


PARTO: NATURAL/CESAREA: ______________
COMO INICIO: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
MARCAR EN CASO DE HABER PRESENTADO DURANTE EL PARTO
SI
NO
DESCRIPCION
COMENTARIOSADICIONALES


Problemas cervicales o de pelvis



Problemas de placenta



Trabajo de parto prolongado



Circular de cordón umbilical



Sufrimiento fetal



Meconio



Maniobras:



Traumatismos:



Otros:



DATOS DEL NACIMIENTO:
Peso al nacer: ___________ Talla: ____________ Apgar: 1 min.____ 5 min_________

MARCAR EN CASO DE HABERSE PRESENTADO
SI
NO
DESCRIPCION
COMENTARIOS ADICIONALESCianosis (morado al nacer)



Requirió incubadora o cuidados intensivos



Requirió reanimación



Convulsiones o temblores



Apneas



Bajo tono



Hemorragias cerebrales



Anemia o transfusions



Hiperbilirubinemia/ictericia (Amarillo)



Presentó hematomas



Incompatibilidad sanguinea



Infecciones



Defectos o malformaciones congénitas



Aspiración de meconio



Afecciones respiratorias...