Historia Clinica Completa

INTERROGATORIO
1. Datos de identificación:
Nombre: J. L. V M
Edad: 63
Sexo: Masculino
Escolaridad: 3er. grado
Religión: Evangélico
Fecha de nacimiento: 10/febrero/1948
Domicilio: el Congo
Estado Civil: Casado
Ocupación: Albañil
Servicio: segunda medicina hombres
Institución: HNSD
Numero de expediente: 3832-11
Fecha y hora de ingreso: 9/octubre/2012
Fecha y hora de historia:17/octubre/2012 4:20pm
Fuente de datos: paciente
Confiabilidad: si

2. Consulta por: “VOMITOS CON SANGRE”

3. Presente enfermedad: Paciente con historia de mas o menos un año de evolución de vómitos matutinos, en numero de uno al día, no precedidos por náusea, de aproximadamente 1 ½ taza de contenido gástrico, no fétido, con una frecuencia de 3 veces por semana.

Manifiesta quedesde hace 3 meses presenta cefalalgia de moderada a fuerte intensidad holocraneana de duración de más o menos 3-4 horas, con predominio en las horas de la tarde, no se alivia con cambios de posición. Pasó consulta por esto en unidad de salud local, donde le indicaron diclofenaco 50mg 3 veces al día, todos los días.
Refiere que desde hace 2 meses durante los ataques de cefalalgia se presentaronconcomitantemente acufenos, fosfenos, vértigo periférico. Lo cual lo obligaba a dejar de hacer cualquier labor que estuviera desarrollando. Además manifiesta disminución progresiva de la agudeza visual.
El día del ingreso presento hematemesis en número de dos de 2 tazas, por lo cual decide pasar consulta a unidad de salud, de donde es referido a esta institución.
Niega: dolor epigástrico, diarrea,melenas, convulsiones, alucinaciones, pérdida de la conciencia.

4. Antecedentes personales
* Patológicos:
Enfermedades de la infancia: varicela a los 7 años.
Enfermedades de la adolescencia: ninguna
Enfermedades de la adultez: no
Psiquiátricas: no
Quirúrgicas: no
Medicamentos habituales: diclofenaco 50mg 3 veces/día
Alergias: no
Inmunizaciones: si* No patológicos:
Tabaquista: no
Etilista: no
Otras drogas: no
Café: si 3 tazas al día
Patrón de sueño: 8 horas
Alimentación: 3 veces al día
Defecación: 2 veces al día
Hidratación: 2 litros al día
Diuresis: 5-6 veces al día

5. Antecedentes psicosociales:
Ocupación: albañil
Ingresos: ingresos propios
Vivienda: rural
Pared: ladrillo
Piso:ladrillo
Techo: duralita
Baños: 1
Números de habitantes 3
Cocina: gas y leña
Electricidad: si
Aguas: si
Desecho de heces: letrina
Mascotas: 1 perro

6. Antecedentes familiares: ninguno

EXAMEN FISICO
1. Apariencia general: paciente masculino a comienzos de la séptima década de la vida cuya edad aparente coincide con la real, en decúbito dorsal, vistiendo ropashospitalarias, limpias, tranquilo, piel normal, facies pálidas + de (4+), a febril al tacto, orientado en tiempo espacio y persona, colaborador al interrogatorio y a la exploración.

2. Signos vitales
* Frecuencia cardiaca: 60lpm regular
* Frecuencia respiratoria: 20rpm
* Pulso : 60ppm, radial derecho, en decúbito dorsal, regular, brusco , lleno
* Presión arterial:110/60 mmhg, en miembro superior derecho, en decúbito dorsal
* Temperatura: 36.9°C axilar izquierdo

3. Datos antropométricos
* Peso: 45kg
* Talla: 1.70 mts
* IMC: 15.5

4. Piel y faneras.
Piel: morena, hidratada, suave y elástica; no hemorragias, maculas, pústulas, pápulas, vesículas, masas, cicatrices
Uñas: cortas, limpias, bien adheridas al lecho ungueal, sinbandas, pigmentos ni dolor

5. Cabeza
* Cráneo: normocráneo, dolicocefálico, simétrico, sin maculas, no masas. No traumatismos, no deformaciones
* Cara: simétrica, no mivimientos patológicos, máculas generalizadas color pardo
* Cuero cabelludo: normal , no masas, no seborrea o ectoparásitos, dolor a la palpación
* Pelo: color negro entre cano, corto, bien...