Historia clinica formato

HISTORIA CLINICA
I.- INTERROGATORIO: No. EXPEDIENTE FECHA
FICHA DE INDENTIFICACION
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
ESCOLARIDAD:
OCUPACION:
ESTADO CIVIL:
RELIGION:
LUGAR DE ORIGEN:
DOMICILIOACTUAL:
TELEFONO:
ELABORO:

ANTECEDENTES
HEREDO FAMILIARES (abuelos, padres, hermanos, conyugue, hijos) Investigar: diabetes melitus; nefropatías cardiopatías, neurológicas y mentales,broncopulmonares, infectocontgiosas, reumáticas, neoplasias.

PERSONALES PATOLOGICOS: infectocontagiosas (varicela,sarampión,rubeola,parotiditis,influenza,hepatitisA,difteria,tosferina,faringoamigdalitis,diarreas,tuberculosis) y parasitarios, hemorrágicos, alérgicos, quirúrgicos, traumaticos, transfusionales, convulsivos, ITS, adicciones (tipo, cantidad, edad inicio).

PERSONALES NO PATOLOGICOS:Habitación (tipo, material construcción, distribución de cuartos, no. de habitantes, ventilación, aseo vivienda, fauna, disposición de basura, servicios básicos, plantas, tipo de baño.

Higiene: (baño,cambio de ropa, lavado manos, aseo bucal, corte de uñas)

Alimentación (carnes, mariscos, enlatados, huevo, verdura, fruta, leche, cereal, leguminosas, refrescos, golosinas, agua)

Ocupación (fechay duración, condiciones, factores de riesgo)

Recreación y tiempo libre (tipo, frecuencia, duración)

Problematicas

Inmunizaciones

Conocimiento de enfermedad (información y expectativa)GINECO OBSTETRICOS: menarca, ritmo, IVSA, no. parejas, embarazos, partos, abortos, cesareas, método anticonceptivo, FUM, FUP, problemas de embarazo, parto y puerperio, edo. del RN, menopausia,climaterio, papanicolau, lactancia materna

ANDORLOGICOS: circunsicion, criptorquidea, IVSA, no. parejas, transtornos de erección, andropausia

CLINICO PEDIATRICOS
Control perinatal
Tipo y lugar departo
Edo. RN
Lactancia
Ablactación
Alimentación
Desarrollo psicomotriz
Inmunizaciones
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo de consulta

SINTOMA PRINCIPAL (sitio, fecha y modo de inicio, causa real...