Formato de historia clinica Psicologica


I. DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Fecha: _____________________________ Remitido por: _______________________________________________
Nombre: _________________________________________________________Edad: _________________________
Documento de Identidad: ____________________________________
Fecha de Nacimiento: __________________________________ Lugar de Nacimiento: ____________________Dirección de Vivienda: ____________________________________ Barrio: _______________________________
Vive con: ________________________________________________________________________________________Institución: ___________________________________________ Curso: _____________ Jornada: ____________
Repitió Años: NO SI Grado: _________ Razón: ____________________________________________________E.P.S.: ______________________________ Diagnostico: NO SI Cual ____________________________________
Tratamiento/ Intervención: NO SI Motivo: ____________________________________Fecha: _____________Lugar: ______________________________________ Profesional: ________________________________________
Nombre del Padre: ______________________________________ Ocupación: _____________________________Horario de trabajo: _____________________ Teléfonos de contacto:___________________________________
Nombre de la Madre: ____________________________________ Ocupación: ____________________________Horario de trabajo: _____________________ Teléfonos de contacto: ___________________________________

II. Motivo de consulta:

En este punto se fundamenta brevemente el motivo de la evaluaciónpsicológica, ya sea la razón que describa el sujeto evaluado (motivo de consulta) (( Es importante que se describa de forma exacta y breve el motivo principal por el cual asisten a consulta)) o de quiensolicita la evaluación (en el caso de ser referido por otro)




III. Antecedentes Relevantes

1 En este punto se incluyen datos sobre la historia de vida del sujeto evaluado. Se anexan todos...