Formato historia clinica psicologica

FUNDACIÓN “NUESTRAS MANOS”

–
Salud mental comunitaria.
Cra 16 N° 19-21. Edificio de la lotería del Quindío. Piso 9 - Oficina 903Telf.: 3147955285 E-mail:fundacionnuestrasmanos@gmail.comSitio web: http://stores.lulu.com/psicologos911

P á g i n a
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IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES
(Se señalan los datos correspondientes a la filiación de toda laparentela del paciente,relaciones familiares, carácter y personalidad, antecedentes clínicos Psicológicos yafines)
ANTECEDENTES FAMILIARES
1.

Rama Paterna:Abuelo:Abuela:Padre:Tíos paternos:2.Rama materna:Abuelo:Abuela:Padre:Tíos maternos:3.

Hermanos (as):4.

Esposo (a):5.

Hijos:6.

Colaterales (de manera general los datos de algún pariente colateral que hayasufridotrastornos mentales u orgánicos, conducta delictiva, etc.)




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V.

SUMARIO DIAGNÓSTICO
–RESULTADOS DE EXAMEN
–
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
1.

SUMARIO DIAGNÓSTICO:
SIGNOS Y SÍNTOMAS PATLOGÍAS,SÍNDROMES.TRASTORNOS NIVEL DEAFECTACIÓN (LEVE,MODERADO,GRAVE)Aproximacióndiagnóstica:
Conclusión diagnóstica:2.

EXAMEN CONDUCTUAL Y DE LAS FACULTADES PSÍQUICASSíntesis de lo encontrado:3.

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA:BATERÍAS APLICADAS:
BATERÍA RESULTADO



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Síntesis de los hallazgos en las baterías:4.

PROGRAMA DE TRATAMIENTO PROPUESTO:5.

EVOLUCIÓN:Firma...