Formato e historia clinica

HISTORIA CLINICA Nº _____

DEPARTAMENTO___________________MUNICIPIO_________________FEC

HA____________
CONSULTA_________________

DATOS GENERALES DEL PACIENTE Y DE AFILIACION

APELLIDO 1NOMBRE 1 NOMBRE 2
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION RC CC TI MS AS Nº DOCUMENTO FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCION VEREDA-BARRIO
EDAD: AÑOSMESES DIAS SEXO: M F ZONA URBANA ZONA RURAL
NIVEL DE SISBEN 1 2 3 4 SEGURIDAD SOCIAL

FUENTE DE INFORMACION

MOTIVO DE CONSULTA

PROBLEMA ACTUAL

DATOS BIOGRÁFICOS YDEL DESARROLLO DEL EMBARAZO

Periodo neonatal

Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Grado de adaptación social
Historia de escolaridad
Enfermedades padecidas

DATOS SOCIO-FAMILIARESDATOS DE EXPLORACIÓN FÍSICA

JUICIO CLÍNICO

ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA TERAPÉUTICA

PERFIL PSICOSOCIAL

PADRES Y / O CUIDADORES
NOMBRE Y APELLIDOS EDAD SEXO ROL EN LA FAMILIA ESTADO SIVIL NIVELESCOLAR ACTIVIDAD ECONOMICA TIEMPO DE TRABAJO




HISTORIA DE DESARROLLO

PRENATAL MOTRICIDAD LENGUAJE AUTOCUIDADO
EVENTO SI NO EVENTO SI NO EDAD EVENTO SI NO EDADEVENTO SI NO EDAD
Parto normal Sostiene cabeza Gorgojaos Enuresis
Ictericia Gateo Monosílabos Ecopresis
Hipoxia neonatal camina Frases ABC
Esq. vacunaciónDINÁMICA FAMILIAR
Tipología Familiar
Marcar con x, relacionar según corresponda la actuación de los padres y/o cuidadores del niño o niña.
CATEGORIAS ESTRUCTURA COMUNICACIÓN AUTORIDADSubcategorías
Tipo: Nuclear
EXPRESION Afecto Padres y/o cuidador Verbal

Tipos Autoritario
Mono parental No verbal Permisivo
Reconstituida Material Autoritario
Extensa indiferenteJerar Algún padres jefe de hogar
Toma de decisiones Sistemas correctivos Verbal
Guía Madre jefe de hogar Físico
Otro jefe de hogar Castigo
Resolución...