Historia Clinica UNAM Formato



Historia Clínica

l. INTERROGATORIO:

Directo: ( ) Indirecto ( )

Nombre y parentesco del informante (en caso de no ser el paciente)

_______________________________________

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del paciente:

Nombre(s) Apellido paterno Apellido materno

Género: Masculino ( ) Femenino ( )

Edad_____________

Lugar y fecha denacimiento:

_____________________________________________________________________________
Día/mes/año Ciudad, Municipio, Estado, País

Domicilio:

______________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ ______________
Calle , Número Y Colonia

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Delegación política Municipio Entidadfederativa

____________________________________________________________________________________________________________________________________ Código postal Teléfono






Estado civil:

Soltero[a]: ( ) Casado[a]: ( ) Unión libre: ( ) Divorciado[a]: ( ) Viudo[a]: ()

Escolaridad:______________________________________________________

Profesión u ocupación:________________________________________________________

Religión:__________________________________________________________

Nacionalidad:______________________________________________________

Ocupación:

Empleado ( ) Pensionado ( ) Desempleado ( ) Jubilado ( )

Personaresponsable del paciente:

_________________________________________________________________________________________________ Nombre completo Dirección completa

Teléfono particular ______________________________

Teléfono donde laboral___________________________

ANTECEDENTES PERSONALESAntecedentes heredo-familiares:

(abuelos, padres, tíos, cónyuge, hijos, primos). Investigar: diabetes mellitus,enfermedades tiroideas, hipertensión arterial, cardiopatías, nefropatías, enfermedades broncopulmonares, neurológicas mentales, enfermedades infectocontagiosas, reumáticas y neoplásicas.____________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes personales no patológicos:

Alimentación (cantidad y frecuencia en elconsumo de alimentos por semana: leche, carne, huevo, verduras, frutas,cereales, leguminosas, etcétera). _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________...