historia clinica

Aspectos médico-legales de la historia clínica
María Teresa Criado del Río
Especialista en Medicina Legal y Forense. Profesora titular de Medicina Legal y Toxicología. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
Correspondencia: Dr. M.T. Criado del Río.
Condes de Aragón, 8. 50009 Zaragoza.
Manuscrito aceptado el 28-6-1997
Med Clin (Barc) 1999; 112: 24-28
El médico nunca puede olvidarque su ejercicio profesional siempre está ligado a un conjunto de normas legales que lo regulan, y de normas deontológicas, que deben regir su conducta profesional. La historia clínica también posee una doble regulación, deontológica y jurídica. La primera se encuentra en el Código de Deontología Médica Profesional, y la segunda, al no existir una ley positiva específica que la regule, laencontramos en disposiciones legales dispersas que hacen referencia a ella directa o indirectamente (1). Por otra parte, como la historia clínica es un documento médico-legal que recoge toda la relación médico-paciente (2), ésta se encuentra íntimamente vinculada a determinados problemas médico-legales del quehacer cotidiano de nuestra profesión, y que hoy preocupan seriamente al médico.
Estas razones noshan conducido a recopilar, en el presente trabajo, el conjunto de aspectos médicos-legales de la historia clínica, bajo el siguiente esquema:
1. Fin y características de la historia clínica.
2. La historia clínica en los casos de responsabilidad.
3. ¿Quién es el verdadero propietario de la historia clínica?
4. El secreto médico y la historia clínica.
Fin y características de la historiaclínica
El Código Deontológico define la historia clínica como el «documento médico en donde quedan registrados todos los actos médicos realizados con el paciente, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia».
La historia clínica es imprescindible para prestar una asistencia médica de calidad en la medicina individual, y más aún en la medicina colectiva e institucional. El motivo que dalugar a su elaboración es siempre la asistencia y que ésta sea de calidad. La historia clínica tiene tanta importancia en la labor asistencial que está reconocida como un derecho del paciente y como un deber y un derecho del médico (Carta de Derechos y Deberes del Paciente, publicada por el Instituto Nacional de la Salud en 1984; artículo 15.1 del Código Deontológico; artículo 61 de la LeyGeneral de Sanidad de 1986), que debe llevar a cabo con el tiempo y los medios necesarios para redactarla. El médico
que no realiza la historia clínica del paciente está incurriendo en falta disciplinaria de la Ley General de Sanidad con una sanción de multa, y está cometiendo una negligencia médica que, de ocasionar un daño al paciente, da lugar al nacimiento de responsabilidad profesional civil y,por qué no, también penal. La historia clínica debe reunir unos elementos o requisitos para prestar una asistencia médica de calidad, y ejercer con efectividad el derecho y deber médico de realizarla. La historia que posee estas características también indica cuál es el cuidado y esmero que pone el médico en su quehacer profesional diario, lo que siempre es positivo en la valoración de los casos dedemandas por responsabilidad médica (3,4). La historia clínica debe ser:
1. Completa: debe reunir los datos obtenidos de la anamnesis, exploración personal, pruebas diagnósticas complementarias, juicio diagnóstico y tratamiento, así como los detalles de la evolución clínica del paciente, los especialistas a los que ha sido remitido, los documentos de consentimiento informado y los rechazos altratamiento de los pacientes (5).
2. Ordenada: todas las anotaciones deben aparecer en orden sucesivo y debidamente fechadas. Los datos deben ser exactos y puestos al día. La LORTAD considera infracción leve (multa de 100.000 a 10.000.000 de ptas.) no conservar actualizados los datos de carácter personal automatizados.
3. Inteligible o legible y comprensible.
4. Respetuosa con el enfermo, los...