historia clinica para tdah




CONSENTIMIENTO INFORMADO



Bucaramanga, 23 de agosto de 2007

En forma libre y voluntaria yo, _________________________________
identificado (a) con la cédula de ciudadanía número _______________ de
____________________, acepto que mi hijo (a) forme parte del grupo de
estudiantes que participaran en la investigación que tendrá como objetivo
implementar un programa de intervencióncognitivo conductual en niños (as)
con déficit de atención con hiperactividad, a través de las sesiones terapéuticas
que permitan modificar las conductas que afectan la dimensión cognitiva,
emocional y social; estudio que estará a cargo de Carmen Lucia Barrera Bolívar
y Milena Vesga Prada, estudiantes de ultimo semestre de Psicología de la
Universidad Pontificia Bolivariana, las cuales secomprometen en mantenernos
informados acerca de la evolución del proceso terapéutico.


Firmado en la ciudad de ______________________ a los _________ días del mes de _________________ del año ____________________.








________________________________
C.C.
Programa de intervención en TDAH 88

Anexo 3.
HISTORIA CLINICA
INFORME PSICOLOGICO
PROGRAMA COGNITIVO CONDUCTUAL

Fecha de inicio:___________________


1. IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre del niño/a: ________________________________________________ Edad: ______ Fecha de Nacimiento: ___________ Lugar:_________________ Domicilio: ____________________________Teléfono:____________________ Nombre de la Madre: ______________________________________________ Nombre del Padre:________________________________________________ CentroEscolar: ____________________Curso Escolar Actual: _____________ Nombre del Tutor/a: _______________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de consulta (descripción del problema por el niño/a):
_______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Situación actual (Descripción del problema por los padres):
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

3. IDENTIFICACIONDE DESENCADENANTES DEL MOTIVO DE CONSULTA
Programa de intervención en TDAH 89

- ¿Cuándo comenzó este problema?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-¿A qué lo atribuyen los familiares y el niño?:
______________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________ ¿Cómo ha ido evolucionando?:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-¿Cómo han intentadosolucionarlo cada familiar?:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

4. ANTECEDENTES PERSONALES
-Estado somático del niño, actual:
______________________________________________________________________________________________________________________________
-Enfermedades pasadas relevantes:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-Otros problemas anteriores del niño:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
-Hábitos de salud: comida, sueño, esfínteres,...