Formato de historia clinica pediatrica

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
Fecha: Nombre: Fecha de nacimiento: Informante (parentesco): Edad: No. Afiliación: Edad: años Género:
M F

Escolaridad:

PADECIMIENTO ACTUAL
Síntomas en ordencronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual.

Diagnósticos previos:

Exámenes delaboratorio y gabinetes previos:

Terapéutica previa:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre vive:
si no

Edad: Gesta: Especifique:
si no

años Parto:

Escolaridad: Cesáreas:

Ocupación:Toxicomanías:

Abortos:

Padre vive:
si no

Edad: Toxicomanías:
si

años

Escolaridad: Especifique:

Ocupación:

no

Hermanos: número Muertos: Causa (s):

Vivos:

Edades:Padecimientos heredofamiliares:
(marque con una X los positivos)

Negativos: Cardiópatas: Hematológicos: Malf. Congénitas:

Positivos: Nefrópatas: Oncológicos: Alérgicos:

Diabéticos: HipertensiónNeurológicos: Especificar:

Contacto con enfermedades infecciosas:
si no

Especificar:

ANTECEDENTES PERSONALES
Perinatales Embarazo num: Gestación: Parto eutócico:
si no

Curso normal:
si noCausa:

semanas. Causa: Kg. Talla: Cual:
si no

Sitio de atención del parto:

Peso: Anestesia: Apnea neonatal: Cianosis:

cm.

Rup. Pret. membran.
si no

horas:

Convulsiones: Otros:Hemorragias:
Especifique

Ictericia:

Información adicional:

Personales no patológicos Alimentación: Pecho materno:
si no

Duración: meses. Huevo: Leguminosas

meses. Alimentaciónactual Frutas:

Ablactación: Carne: Cereales:

meses

Destete: Leche: Verduras:

(no. de días por semana)

INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con una cruz

BCG alnacer ( ) Hepatitis B al nacer (

Sabin al nacer ( ) 2 meses (

) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campañas ( ) Refuerzos ( )

)

) 6 meses (

Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2...