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COMA HEPATICO
DEFINICIÓN:
"Encefalopatía portosistémica" es un término más descriptivo de la fisiopatología
que el de "encefalopatía hepática" o "coma hepático", pero desde el punto de vista
clínico se usan los tres indistintamente.
Es un daño cerebral y del sistema nervioso que se presenta como una
complicación de trastornos hepáticos y se caracteriza por varios síntomas
neurológicos,incluyendo cambios en el estado de conciencia y cambios en el
comportamiento, que pueden flucturar de leves a graves.
La encefalopatía hepática es un síndrome de alteración mental que aparece en
pacientes con insuficiencia hepática aguda o crónica. En algunos casos raros
puede ocurrir en ausencia de daño hepático (síndromes hiperamoniémicos).
El término encefalopatía hepática engloba todos lossíndromes neuropsiquiátricos
que pueden presentarse en el curso de una hepatopatía con insuficiencia
hepatocelular y cuya aparición depende de esta última como factor patogénico
imprescindible. Ello no excluye, como enseguida se comprobará, la participación
de muchos otros factores desencadenantes o coadyuvantes, tal vez distintos en
cada caso particular, y que hacen de la encefalopatíahepática un síndrome muy
complejo. No se incluyen en este concepto los síndromes neurosiquiátricos que
coinciden con una hepatopatía pero cuya presentación no depende de ésta,
aunque ambas enfermedades respondan a una misma etiología (enfermedad de
Wilson, encefalopatía alcohólica). El concepto de encefalopatía hepática abarca
desde los más leves síntomas iniciales hasta las situaciones conocidascomo
precoma o coma hepáticos, representando este último el grado extremo de
encefalopatía.
ETIOPATOGENIA
Existen muchas lagunas en el conocimiento de la patogenia de la encefalopatía
hepática. Parece evidente que la aparición del cuadro depende de la interacción
de varios factores. Con fines didácticos pueden
considerarse factores
predisponentes, determinantes y desencadenantes

Factorespredisponentes. La existencia de un grado más o menos avanzado de
insuficiencia hepatocelular es un factor prácticamente imprescindible para que se
produzca una encefalopatía hepática. El hígado insuficiente puede no depurar
sustancias con potencial tóxico para el cerebro o dejar de sintetizar otras
necesarias para el metabolismo normal del SNC. En la encefalopatía hepática de
lainsuficiencia hepática aguda grave, la patogenia se debería de modo
prácticamente exclusivo a este factor.
Los pacientes con hipertensión portal tienen anastomosis portosistémicas que
derivan la sangre portal hacia el sistema cava, evitando su paso por el hígado. En
tales circunstancias, numerosas sustancias procedentes del intestino que en
condiciones normales deben ser metabolizadas y transformadas porel hígado
llegan directamente a la circulación general, pudiendo ejercer su acción tóxica
sobre el sistema nervioso. Este fenómeno de “escape” se incrementa si, además,
el hígado es insuficiente para “desintoxicar” estas sustancias quele llegan por vía
portal o sistémica. Cuando la función hepática es normal, aun existiendo
hipertensión portal y anastomosisporto sistémicas (p. ej., en lahipertensión portal
por trombosis de la porta), la encefalopatía hepática es excepcional.

Causas desencadenantes de encefalopatía hepática
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hemorragia gastrointestinal
Azotemia
Trastornos del equilibrio ácido-base
Infecciones
Sedantes
Hepatitis (alcohólica o viral)

Factores determinantes. Varias son las sustancias nitrogenadas potencialmente
tóxicas para el SNCincriminadas en la patogenia de la encefalopatía hepática.
Muchas de ellas tienen su origen principal en el colon por acción de la flora
proteolítica sobre las proteínas de la alimentación y, en condiciones normales, son
metabolizadas por el hígado. En presencia de los factores predisponentes antes
citados, se las halla en concentraciones elevadas en el suero y en el SNC.
El amoníaco,...