Obstetrica

Diagnóstico y tratamiento

Cardiology2000

Qué hemos aprendido sobre la endocarditis

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Dr. B. K. Khandheria

La ecocardiografía ha contribuido de forma importante a conocer la enfermedad cardiaca valvular y ha ayudado a desvelar los misterios de la diastología. En cuanto a la endocarditis, ¿ha proporcionado la ecocardiografía algún valor añadido para su diagnóstico y ha tenidoalgún impacto sobre el de las complicaciones? y, en consecuencia, ¿ha cambiado los resultados de los pacientes? En 1885, Sir William Osler definió la endocarditis y le pareció que era una enfermedad muy difícil de diagnosticar. Actualmente sigue teniendo razón. El diagnóstico de la endocarditis es todavía muy difícil, aunque quizá no tanto como en el siglo XIX. Desde 1885 se han producido varios hitosen la historia de la endocarditis: la penicilina, la intervención quirúrgica, los criterios de von Reyn, etc. Probablemente, uno de los grandes hitos del siglo XX es el establecimiento o la validación de los criterios de Duke para el diagnóstico de la endocarditis. Los criterios de Duke los publicó por primera vez en 1994 el Dr. David Durack, jefe de Enfermedades Infecciosas en Duke. Durackorganizó dichos criterios en dos mayores (Tabla 1) y seis menores (Tabla 2). Los criterios de Duke han sido revisados recientemente y los resultados se publicarán a principios de 2001. El cambio consiste en que si sospechan Coxiella burnetii, un solo hemocultivo es suficiente como criterio mayor y si tienen dos títulos de anticuerpos IgC superiores a 1:800 también es aceptable. El segundo de los doscriterios mayores es documentar o demostrar la afectación endocárdica. Los criterios de Duke establecen que puede afirmarse que hay afectación endocárdica si
Tabla 1. Criterios mayores de Duke. Mayor hemocultivo positivo Único positivo para Coxiella burnetii Título de anticuerpos IgC > 1:800/l Evidencia de afectación endocárdica Nueva insuficiencia valvular Ecocardiograma positivo

X I I P O STGR A D UAT E CO U R S E O N C A R D I O LO G Y

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Tabla 2. Criterios menores de Duke. – Fiebre (T > 38º C) – Estados predisponentes – Fenómenos vasculares – Fenómenos inmunológicos – Evidencia microbiológica “blanda”

se documenta una nueva insuficiencia valvular o bien un ecocardiograma positivo (Tabla 3). Un ecocardiograma positivo significa la presencia de una masaintracardiaca, en ausencia de una explicación anatómica alternativa, en la válvula, en la estructura de apoyo, en el camino del chorro de regurgitación o en un material implantado. Si no tenemos una masa intracardiaca oscilante, significa demostrar un absceso ecocardiográficamente o, en presencia de una válvula protésica, una nueva dehiscencia de la válvula protésica, lo que bastará para considerar unecocardiograma como positivo. Así, el segundo criterio mayor es demostrar la afectación endocárdica.
Tabla 3. Criterios mayores de Duke. Ecocardiograma positivo. Masa intracardiaca oscilante, en ausencia de una explicación anatómica alternativa, en la válvula la estructura de apoyo el trayecto del chorro regurgitante un material implantado O absceso O nueva dehiscencia de una válvula protésicaLos criterios menores son presencia de fiebre, estado predisponente, fenómenos vasculares e inmunológicos, y evidencia microbiológica “blanda”. Lo que era la evidencia ecocardiográfica “blanda” en los antiguos criterios de Duke se ha eliminado de los criterios revisados. Estos criterios menores también serán considerados en el establecimiento del diagnóstico. En la práctica, las categorías sonlas siguientes: - Endocarditis indudable, basada en un diagnóstico patológico similar al propuesto por Von Reyn, aunque para los clínicos la endocarditis definitiva se basa en criterios clínicos. Si se han documentado dos criterios mayores se considera evidencia de endocarditis y si existen uno mayor y tres menores, o bien cinco criterios menores, debe clasificarse como indudable endocarditis y...