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Historia Clínica:
Anamnesis Próxima
- “Paciente con antecedentes de … que sintiéndose previamente
en buenas condiciones”.
- Consignar si es un cuadro agudo o crónico.
- Agotar todos lossíntomas que el paciente tenga.
- Consignar compromiso del estado general (Astenia, adinamia,
anorexia, baja de peso y fiebre o sensación febril).
- Consignar síntomas ausentes del sistemaafectado.
- Ver síntomas principales de otros sistemas.
- Dar a conocer el estado actual del paciente.
- Debe ser Completa, confiable, concisa y objetiva
Anamnesis Remota
- Antecedentes Mórbidos:Hospitalizaciones previas, Intervenciones
quirúrgicas, DM, HTA, TBC, Asma, Alergia, Convulsiones,
Enfermedades crónicas.
- Recordar consignar las fechas de diagnóstico y los tratamientos.
-Hábitos: Alcohol, Tabaco, Drogas, Medicamentos, Actividad Física,
Actividad Sexual.
- Antecedentes Familiares: Consignar DM, HTA, enfermedades
coronarias, enfermedades mentales, crónicas, gota yalergias en
padres y hermanos. Si alguno falleció, a qué edad y cómo.
- Antecedentes Ginecoobstetricos: Menarquía, RP, GPA, FUR, FUP,
Menopausia.
- Antecedentes Socioeconómicos: Con quiénvive, ingreso familiar,
casa propia o no, nivel educacional.
Examen Físico General
1. Posición y decúbito.
2. Marcha o ambulación.
3. Facies y expresión de la fisonomía.
4. Psiquis o estado deconciencia.
5. Constitución y estado nutritivo; peso y talla.
6. Piel, fanereos y Ganglios.
7. Pulso arterial.
8. Presión arterial.
9. Respiración.
10. Temperatura.

Síntomas y SignosPrincipales
- Piel: Discromías, Eritema, Púrpuras, Ictericia, Pápula, Mácula,
Nódulo, Roncha, Tumor, Queratosis, Vesícula, Pústula, Fisura,
Úlcera, Escara, Costra, Escama, Costra, Atrofia,Esclerosis,
Liquenificación, Cicatriz, Prurito, Alteraciones de fanéreos.
- Sistema hematopoyético: Sangramientos espontáneos, Anemia,
Púrpuras, Transfusiones, Adenopatías, Epistaxis,...