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 Diócesis de Río Gallegos
VIII MISIÓN JUVENIL DIOCESANA

“¡VEN Y VERÁS!”

3 al 11 de enero 2015RIO GALLEGOS- Pcia. de Santa Cruz.

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS PERSONALES
Nombres: Rita Fernanda
Apellidos: Equivequi
DNI: 39.206.134
Fecha de Nacimiento: 09/02/96Edad: 18 años
Estado Civil: Soltera
Estado Eclesial: Laico - Sacerdote - Religioso/a- Otro (consignar cuál)_____LAICO________
Número de Misión: -
Comunidad a la que pertenece:-

DIRECCIÓNCalle: Frazcher B°: Güemes
Nº: 513
Piso: ----
C.P:
Localidad: Caleta Olivia
Provincia: Santa Cruz

DATOS DE CONTACTO
Teléfono Particular: 0297-4859652

Fax: (incluir prefijo)
Otros(celular, trabajo): 0297-154742278
FACEBOOK: Rita Equivequi
E-mail: rita.88.grantarrobagmail.com

TIPO DE REPRESENTACIÓN
A) Diocesana:
Parroquia:
Capilla:

FIRMA Y AUTORIZACIÓN DEL PÁRROCO Y/ORESPONSABLE DE GRUPO:

B) Movimiento/ Institución:
Nombre del Movimiento/Institución:

C) Función que desempeña en el Grupo / Equipo o Movimiento/Institución:


D) Narra brevemente si hastenido experiencias pastorales en grupos/movimientos y/o asociaciones.


E) ¿Te gustaría tener alguna responsabilidad de animación en futuras misiones?



Ficha Médica
N°_________
Año 2014MISIÓN JUVENIL DIOCESANA
Diócesis de Río Gallegos


DATOS PERSONALES

Nombres y Apellido: Rita Equivequi Edad: 18 añosVACUNAS (marcar lo que corresponda)
 

GRUPO SANGUÍNEO
Antitetánica:
Si

No

Fecha:____/____/___


Grupo:
RH___
Hepatitis A y B: (opcional)
Si

No

Fecha:____/____/___Factor:
__+_______
 
 
 
 
 
 

 
 


PLAN DE SALUD
Obra social o medicina prepaga: Ospegap
Nº de afiliado:
 


ENFERMEDADES, ALERGIAS Y TRATAMIENTOS





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