proceso de ateciom

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
E.A.P DE ENFERMERIA
INFORME DE APLICACIÓN DE CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE PUÉRPERA 39 HORAS, PARTO VAGINAL Y RNAT SEXO MASCULINO, DEL SERVICIO DE GINECOOBSTETRICIA DEL HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO SAN BARTOLOMÉ, MAYO 2010
ASIGNATURA:
FUNDAMENTOS MATERNO INFANTIL
ALUMNA:
Fiorella R. Q.
Ñaña, 13 de Juniodel 2010
CAPITULO I: VALORACION
1.- DATOS GENERALES:
Nombres y apellidos: M. M.
Edad: 22 años
Fecha de ingreso al Hospital: 30/05/10
Hora: 07:30 am
Sexo: Femenino
Peso: 63 kg
Talla: 1.59 cm
Procedencia: Emergencias
PA: / mmHg
Tº: . ºC
FC: x´
FR:
2.- MOTIVO DE INGRESO: Paciente ingresó al Hospital San Bartolomé, con Contracciones muy intensas con evidencia del líquido amniótico,pasa por el servicio de Emergencias y luego a sala de partos.
Dx. Medico: - Anemia Leve
Desgarro 1 Grado
3.- PATRONES FUNCIONALES:
Patrón percepción – control de la salud
Antecedentes: Ninguno
Hábitos nocivos durante el embarazo:
Tabaquismo: No
Alcoholismo: No
Otras Drogas: No
Alergias y otras reacciones:
Fármacos: No
Alimentos: No
Otros: No
Control durante su embarazo: SiLugar: Hospital San Bartolomé
Frecuencia: Cada mes
Participo en Psicoprofilaxis: No
Parto Anterior: Eutócico
Estado de Higiene:
Cuerpo: Limpio
Cabello: limpio
Uñas : limpias
Cara: limpia
Conocimiento sobre su estado actual: “Solo estoy feliz de ser madre”
Conocimientos sobre el cuidado en el puerperio, cuidados del recién nacido: “En realidad no conozco mucho, se lo necesario, lo quetoda madre sabe…”
¿Qué le gustaría conocer?: “Como alimentar a mi bebe”
Patrón relaciones – rol y Valores - creencias
Ocupación: Vendedora Ambulante
Estado Civil: Conviviente
¿Con quién vive?: Esposo e hija
Religión: Católica
Patrón perceptivo – cognitivo
Paciente despierta
Orientada en: tiempo, espacio y persona
Presenta Anomalías:
Audición: No
Lenguaje: No
Visión: No
Escala deGlasgow:
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
Espontaneo 4 Orientado mantiene una 5 Obedece ordenes 6
A la voz 3 Conversación   Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Confuso 4 Solo se retira 4
No responde 1 Palabras incoherentes 3 Flexión anormal 3
    Sonidos incomprensibles 2 Extensión anormal 2
    No responde 1 No responde 1
Dolor: Localización, tipo, intensidad (según escala1-10) :
Dolor en la zona de la episiotomía, con 6 en escala del 1-10.
Entuertos: Si
Patrón autopercepción, afrontamiento y tolerancia al estrés
Aparentemente: ansiosa
La paciente se encuentra con ansiedad debido a que sale de alta y preocupación por su hija de cuatro años que se encuentra sola en casa.
Preocupaciones principales: Las cuentas que tiene que pagar en el hospital y también lahipoteca, pues no cuentan con los medios necesarios para pagar.
Patrón sexualidad – reproducción
Tipo de parto: Vaginal
Problemas en el parto:
Parto Prolongado: Aproximadamente 1 hora
Loquios: Serosos y no tienen mal olor.
Zona Perineal:
Episiotomía: Si
Hematomas: No
Desgarros: Si – 1 grado
Mamas:
Simetría: Si
Turgencia: Si
Presencia de Calostro: No
Pezones Formados: No
Signosde Inflamación: Si
Lactancia Materna- Problemas: Si
Él bebe no puede cogerse adecuadamente al pezón.- Reflejo de succión débil del lactante.
Patrón eliminación
Hábitos Intestinales:
# deposiciones: 1
Consistencia: Normal
Hábitos Vesicales:
Frecuencia: 2-3 veces por día
Hemorroides: No
Sonda Vesical: No
Patrón Actividad EjercicioACTIVIDAD RESPIRATORIA
FR:17 rpm
Ritmo: Normal (rítmico)
Tos: No
Secreciones: No
Ruidos Anormales: Ninguno
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
FC: 86 x´
Ritmo: Normal (rítmico)
PA: 110/60 mmHg
Presencia de vía intravenosa: No
Edema: No
EJERCICIO-CAPACIDAD DE AUTO CUIDADO
Capacidad de auto cuidado:
1= independiente
2=parcialmente dependiente
3=totalmente dependiente
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Movilización en cama...