Presentación1 De Ad

NOTA DE
ENFERMERÍA

Nota de enfermería

Es un registro
escrito elaborado
por el personal de
enfermería
acerca
de
las
observaciones del
paciente,
tomando
en
cuenta su estado
físico, mental y
emocional,
así
como la evolución
de la enfermedad
y cuidados.

Tipos de datos

OBJETIV
A

SUBJETI
VA

OBJETIVOS

IMPORTANCIA

Llevar un
registro escrito
de los cambios
Servir como
efectuados en elinstrumento de
estado del
Colaborar con
información en
paciente. Dejar
el
médico
en
el
constancia de
el campo de la
diagnóstico
del
los problemas
salud como
paciente
presentados por
documento
el paciente y los
científico lega
cuidados de
enfermería
brindados

Podemos
valorar la
evolución de la
enfermedad
del paciente.
Sirve de
información al
equipo de
salud como
documento
científico y
legal.

Estudios deinvestigación

Se puede
identificar las
necesidades
del paciente.

Componentes
de la nota de
enfermería
•
•
•
•

Fecha
Hora
Contenido
firma

En
genera
l las
notas
de
enferm
ería
registr
an el
siguien
te tipo
de
inform
ación.

Valoración del paciente por el
distinto personal de enfermería,
por ej. palidez, presencia de orina
oscura o turbia.
Intervenciones de enfermería
independientes, comocuidados
especiales de la piel o educación
del paciente ejecutadas por
iniciativa de la enfermera.
Intervención de enfermería
dependiente, como medicamentos
o tratamientos prescritos por el
medico.

En general
las notas de
enfermería
registran el
siguiente
tipo de
información
.

Evaluación de la eficacia de cada intervención
de enfermería.
Mediciones realizadas por el médico
Visitas de los miembrosdel equipo de salud
como: nutricionista,
fisioterapista, etc.
En resumen un enfoque de enfermería indica
las razones y las actividades del cuidado de
enfermería que el paciente está recibiendo,
describe lo que está sucediendo al paciente
como resultado del diagnostico medico.

1)Cualquier
ejemplo:

La 
información 
esencial de 
una nota 
de 
enfermería 
comprende 
de lo 
siguiente

cambio

deconducta,

•) Indicaciones de emociones fuertes, como ansiedad
o miedo.
•) Cambios importantes en el estado de animo
•) Un cambio en el nivel de conciencia
2)
Cualquier
cambio
en
el

funcionamiento físico como:
 Perdida del equilibrio
 Perdida de fuerza
 Dificultad auditiva o visual
3) Cualquier signo

o síntoma físico

que:




4)

Sea grave, un dolor intenso
Un aumento de la temperaturacorporal
Perdida de peso gradual
Incapacidad de orinar tras una cirugía

Cualquier intervención de enfermería
proporcionada como:
 Medicamentos administrados
 Tratamientos
 Educación

PARA QUE UNA
NOTA DE
ENFERMERIA SEA
COMPLETA
DEBEMOS
ELABORAR LAS
SIGUENTES
PREGUNTAS

¿Cómo

se encuentra el
paciente?
¿Qué le observa y que refiere
el paciente?
¿Qué le hace?
¿Cómo lo deja?

Los aspectos que
seevalúan en
la redacción de
las notas de
enfermería son:

•Lógicas
•Claras
•
   Concretas
•
 Precisas
•Breves
•Objetivas
•La narración con orden
lógico
•Que sean sistemáticas
•El vocabulario que sea
técnico
•
 Lenguaje claro
•Evitar abreviaturas

Uso de la tinta
• Todas las anotaciones de enfermería se realizan con tinta
oscura, el color dependerá de las normas institucionales, por
lo general suutiliza color azul para los turnos diurnos y color
rojo para los turnos nocturnos. Deben evitarse los borrones y
los tachones, no utilizar corrector.
• Recuerde las notas que realice en el expediente tienen
carácter legal por lo que deben ser claras y no manchadas.

EXACITUD

• Es esencial que las anotaciones en los registros sean exactas y
correctas. Las anotaciones exactas consisten en hechos uobservaciones
exactas,
en
lugar
de
opiniones
o
interpretaciones de una observación. Por ejemplo: Es más
exacto decir que el paciente rechazó la medicina, (hecho) que
decir que el paciente no coopera.
• Una escritura correcta es esencial para la exactitud del
registro. Si no está seguro como escribir una palabra debe
consultar un diccionario.

INTEGRIDAD
• No se puede anotar los datos que una...