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INFORME DE HISTORIA CLÍNICA

FILIACION.

Nombre: Diego Alejandro Quezada
Sexo: Masculino
Edad: 21 años
Lugar de nacimiento: Santa Cruz
Procedencia: Santa Cruz
Residencia: Sucre
Estado civil: Soltero
Ocupación: Ninguno
Religión: Católica
Tipo Constitucional: nose
Fecha de admisión: 18/ 02 / 98

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

El paciente de la ciudad de Santa Cruz, adoptadoa las 8 horas de nacido, por la madre adoptiva, desconociendo la identidad de los padres, a los 8 meses de vida la madre se percata de sus deficiencias, desde entonces hasta el tiempo actual paciente logra efectivizar tareas de la rutina diaria como ser, la alimentación, se moviliza independientemente con movimientos poco coordinados, con ausencia de pronunciación de palabras, por lo cual fueconducido a un especialista sin mayores resultados, por lo que recurrió a este centro para su rehabilitación.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padres:
Padre: Se desconoce
Madre: Raquel Quezada madre adoptiva, ejecutiva.

Hermanos:

Juan Pablo 31 años.
Maria Oliva de 15 años.




MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente conducido de la Ciudad de Santa Cruz, conducida por su madre adoptiva RaquelQuezada por presentar P.C.I (`Parálisis Cerebral Infantil) con Retraso Mental Severo y crisis convulsivas donde esta tratado por Valpakine.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Se desconoce algunos datos importantes.

EXAMEN PSIQUICO:

Paciente psiquiátricamente estable, sin productividad psicótica, difícil realizar entrevista por falta de comunicación verbal, obedece a órdenes simples, frecuenta elmanipuleo de grifos de la pila y del interruptor de energía, se lo observa con movimientos motores extraños, (profusión lingual algunas veces gritos guturales sin fin, movimientos de sus manos y dedos) la mayor parte del tiempo se pasa solo, aislado deambulando y con movimientos estereotipados, sin iniciativa en el medio, mantiene un comportamiento bizarro en la unidad, no tiene agresividad, no tienelenguaje verbal, sueño conservado, apetito conservado, en horas de los alimentos expresa corporalmente su ansia de alimentarse, lo realiza sobretodo con ayuda con las sopas o con contenidos líquidos (semidependiente) ya por la postura que asume es dificultoso alimentarse, dependiente en sus necesidades Básicas en cuanto al control de esfínteres, requiere también supervisión en el aseo de supersona obedece a órdenes simples.

DIAGNOSTICO DE INGRESO:

R. M. M
Síndrome convulsivo
P. C. I
DIAGNOSTICO ACTUAL:
Retraso mental Grave
Epilepsia






EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO:

EXPLORACION MENTAL

RASGOS Y CARACTERISTICAS DE LA PERSONALIDAD.- Regulares condiciones de aseo y arreglo personal, muestra a momentos sonrisas bobaliconas, permanece el mayor tiempo con la bocaentre abierta, y con protusión lengua.

LENGUAJE:
1. VERBAL: Afásico
2. NO VERBAL: Se comunica con forma verbal.

CONCIENCIA DE ENFERMEDAD.- No explorable aparentemente ausente.

ORIENTACIÓN
1. ORIENTACIÓN AUTOPSIQUICA: .- No explorable aparentemente ausente
2. ORIENTACIÓN ALOPSIQUICA: .- No explorable aparentemente ausente.

ATENCIÓN.- Disminuida y de fácil distraibilidad,hipoprosexia, disprosexia

SENSOPERCEPCIÓN.- Aparentemente ausencia de alteraciones sensoperceptivas.

PENSAMIENTO:

1. CURSO DE PENSAMIENTO: Elentecido, bradipsiquico.
2. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: No explorable aparentemente sin elaboración delirante.

JUICIO.- Insuficiente.

AFECTIVIDAD.- Hipotimia, perplejidad.

ACTIVIDAD INICIATIVA.- Hipobulia

MOTRICIDAD.- Es torpe con algunosmovimientos estereotipados, se le observa colocar el dedo pulgar en el conducto auditivo externo, y dar palmadas sobre el rostro con la mano, presenta contracciones musculares involuntarias, tónicas de lateralización, suele morderse la lengua y los dedos. A momentos inquietos cuando observa objetos diversos en alturas o estructuras similares a cables con tendencia a arrancarlos.

TRATAMIENTO ACTUAL:...