JAD Planilla De Inscripción 1

Organización Mundial del Movimiento Scout
Asociación de Scouts de Venezuela
Región Táchira
Distrito Parque Nacional Chorro El Indio

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN JUEGOAMPLIO
Distrital
Regional
Nacional
DATOS PERSONALES
C.I.3 V
E

Nombres1

Apellidos2

Fecha de Nacimiento:5

Lugar de Nacimiento6

Sexo4
M
F
8
Edad

Nº:
Nacionalidad:7Dirección de habitación:9
10

Teléfono local:11

E-mail

Representante

13

Teléfonos

Celular:12

14

E-mails.

15

FICHA MÉDICA
Posee Seguro Si

No

Nº de póliza:

Gruposanguíneo:
Talla
Actividad restringida por orden médica.
Si
No
¿Cuál?
Medicamento de uso regular:
Se encuentra en tratamiento médico actualmente Si
Especifique:

Peso:Estatura:
Sufre de:
En caso de emergencia llamar a:

No

Observaciones:
Requiere dieta especial16 Si

No

Indique:

HISTORIAL SCOUT
Fecha de ingreso

17

Adelanto

18

19Promesa

Grupo:20

Distrito:21

Región:

Jefe de Unidad.

Telf.

E-mail:

22

Administración (uso exclusivo)23.
Yo, ___________________________________________,C.I.________________________, representante de
el/la joven __________________________________, por medio de la presente certifico que los datos aquí
suministrados son correctosy actuales, y autorizo al Director del Curso a tomar decisiones medicas basadas en
los datos que se suministran en la presente ficha medica en caso de que fuesenecesario

Firma del participante

Firma del Representante

20 5

M A S S COU TS M EN OS V IOLEN CIA

VENEZUELA

Firma del Jefe de Unidad

Av. Juan Germán Roscio con Av. LosProceres de San Bernardino
Caracas, Distrito Capital, Venezuela.
Reconocida en 1937 por la Organización Mundial Scout,
en 1948 por la Conferencia Scouts Interamericana