Inscripció

CENTRE DE FORMACIÓ I CULTURA DILLUNS

BUTLLETA D’INSCRIPCIÓ

Escola d’Estiu 2014
DADES PERSONALS DEL NEN/A
Nom i Cognoms

(adjuntar fotocòpia del DNI o llibre de família)_____________________________________________________________________ DNI ________________________________________________

Edat _____________________________

Data de naixement ____ / ____ / ________ Cursescolar finalitzat __________________________________

Centre d’ensenyament _______________________________________________________________________________________________________________________
Adreça________________________________________________________________________________________________________________________________________
Població

___________________________________ Província__________________________________ Codi Postal ___________________________________

Telèfon del domicili __________________________________________________ Mòbil propi________________________________________________________
DADES SANITÀRIES DEL NEN/A

(adjuntar fotocòpia de la targeta sanitària)

Número targeta sanitària_____________________________________________________________________________________________________________________
Pateix alguna malaltia (al·lèrgia, asma, epilèpsia, problemes quirúrgics ,etc.)?

☐ Sí

☐No

Quina?_________________________________________________________________________________________________________________________________________
Està al corrent del carnet de vacunació?

☐ Sí

☐No

Pren alguna medicació habitualment?

☐ Sí

☐NoQuina? _________________________________________________________________

Té problemes amb la vista o la oïda?__________________________________________________________________________________________________________
Alguna alteració o intolerància alimentària? __________________________________________________________________________________________________
Sap nedar? ☐ Sí

☐No

Es...