ing. comercial

FORMULARIO DE DECLARACIÓN DE LICITUD DE FONDOS PARA DEPÓSITOS
EN EFECTIVO, IGUALES O SUPERIORES A US$ 5.000
O SU EQUIVALENTE EN OTRAS MONEDAS
G-323

Completar todos los campos en blanco
Ciudady fecha:

Oficina:

CLIENTE
Nombres y apellidos completos / razón social:

Actividad económica / Profesión:

Representante Legal:
Identificación:

£ Cédula

£ RUC

Dirección:: Calleprincipal:
Ciudad

£ Pasaporte

No.

£££££££££££££

No. Casa:

Provincia

Calle secundaria:

Teléfono domicilio:

Teléfono oficina:

Teléfono Celular:

Dir. correo electrónicoINFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA EL DEPÓSITO
Nombres y apellidos completos:
Identificación:

£ Cédula

£ Pasaporte

Dirección : Calle Principal:
Ciudad

Provincia

Relación con elCliente:
Es cliente del Banco:

No.

£££££££££££££

No. Casa:
Teléfono domicilio:

Calle secundaria:
Teléfono oficina:

£ Familiar £ Empleado £ Otra
£ SÍ
£ NO

Teléfono Celular:

Dir.correo electrónico

Describir:

MONTO DEL DEPÓSITO
Moneda:
Cuenta No.

Valor :
£ Dólares £ Otra moneda
££££££££££££££££

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Los fondos de esta transacciónprovienen de:
Los fondos de esta transacción serán utilizados para:

EL CLIENTE DECLARA QUE LOS FONDOS OBJETO DE ESTA TRANSACCIÓN SON LÍCITOS, NO PROVIENEN DE / NI SERAN DESTINADOS A NINGUNA
ACTIVIDADILEGAL O DELICTIVA, NI CONSENTIRÁ QUE TERCEROS EFECTÚEN DEPÓSITOS O TRANSFERENCIAS A SU CUENTA, PROVENIENTES DE
ESTAS ACTIVIDADES. EXPRESAMENTE AUTORIZA AL BANCO PICHINCHA C.A. REALIZAR LASVERIFICACIONES Y DEBIDA DILIGENCIA
CORRESPONDIENTES E INFORMAR DE MANERA INMEDIATA Y DOCUMENTADA A LA AUTORIDAD COMPETENTE EN CASOS DE INVESTIGACIÓN O
CUANDO SE DETECTARE TRANSACCIONES INUSUALES EINJUSTIFICADAS, POR LO QUE NO EJERCERÁ NINGÚN RECLAMO O ACCIÓN JUDICIAL.

PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO
FIRMA CONFORME

__________________________________
Firma del cliente o persona que
realiza el...