Informe Medico

Historia Clinica
Estudiante de Medicina:

 Nombre : Ena Gutierrez Campos
 Edad : 44 años
 Sexo : Femenino
 Raza : Mestiza
 Religión : Católica
 Estado Civil : Casada
 Lugar yFecha de Nacimiento : Nicaragua 23/09/57
 Residencia Anterior : Nicaragua
 Residencia Actual : San Francisco de Heredia Costa Rica
 Ocupación Anterior : Empleada Domestica
 OcupaciónActual : Niñera – Empleada Domestica
 Fuente : Directa ( confiable )
 Fecha de Ingreso al Hospital : Mexico 07/10/01

2.- ENFERMEDAD ACTUAL.-
Síntomas y Signos Principales :
* Cefalea* Escalofríos
* Hipotonía Muscular
Tiempo de Enfermedad : 45 días
Forma de Inicio : Brusco de Curso Progresivo

Relato Cronológico :
Paciente refiere que el día 1 de octubre en horasde la mañana sufre un malestar general que aumenta por la tarde con hiperforesia general ; al día siguiente viaja a Nicaraguea deteniéndose en horas de la tarde en Guanacaste donde se automedica conIbuprofeno el cual disminuye la molestia general pero no la Hiperforesia .
Luego de 2 días el cuadro se exacerba con una cefalea intensa olocraeana constante que se exacerba con los movimientos ,escalofríos y una hipotonía muscular de miembro superior e inferior la cual impide la de ambulación , motivo por el cual es traído al HRMNB .
FUNCIONES BIOLÓGICA :
Apetito : Aumentado Orina : 3 vecesal día
Sed : Normal Deposiciones : 2 veces al día
Sueño : Disminuido
3.- ANTECEDENTES PERSONALES:
 Antecedentes Fisiológicos :
* Antecedentes Prenatales:
no refiere
*Antecedentes Postnatales:
Edad Gestacional : a termino
Parto : no refiere
Peso y tala : no refiere
Lactancia : No refiere
* Desarrollo Psicomotriz:
Edad de primeros pasos , dentición , crecimiento ydesarrollo y control de esfínteres no refiere

* Antecedentes Obstétricos:
Menarquia : 14 años
Régimen Catamenial : regular cada 28 días por 3 días
Fecha de Ultima Regla : No recuerda...