Historia clinica

 HISTORIA CLÍNICA

Fecha ___________________________ Código _________________________

DATOS PERSONALESNombre_______________________________________________________________________________________

Edad _______________ Sexo M F Fecha de Nacimiento _______________________
Edo. Civil ____________________________________ Escolaridad__________________________________
Ocupación_____________________________ Número telefónico_________________________________
Dirección _____________________________________________________________________________________
E-mail_________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Por favor, indique si alguno de sus padres o hermanos han padecido estasenfermedades:






ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Por favor indique si usted ha padecido o padece cualquiera de los siguientes:



PADECIMIENTOS ACTUALES_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS EN EL ÚLTIMO MES
MEDICAMENTO
DOSIS
TIEMPOALERGIAS O REACCIONES A MEDICAMENTOS
MEDICAMENTO
REACCIÓN









CIRUGÍAS
OPERACIÓN
FECHA









ASPECTOS GINECOLÓGICOS
Número de embarazos _________ Fecha de la última menstruación______________________

ESTILO DE VIDA

Tabaquismo

Nunca he fumado: _________________________ Lo he dejado (Fecha): _______________________
Fumador ocasional (Número de cigarros):___________________ _______________________

Fumador ocasional, nunca fumador diario: Sí No
Fumador ocasional, antes fumador diario: Sí No Tiempo: ______________
Fumador actual:
Número de cigarros / día:______________ Número de años: _____________________________


Alcohol
¿Toma bebidas alcohólicas? Sí No Número de bebidas: _____________ _____________

Toxicomanías
¿Consume alguna droga?...