Historia Clinica Dermatologia
Páginas: 6 (1444 palabras)
Publicado: 26 de noviembre de 2012
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|Dermatología |
|HISTORIA CLINICA |
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|La historia clínica o expedienteclínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En |
|ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, |
|desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. |
Historia Clínica
Ficha deidentificación
Interrogatorio Directo.
-Nombre: Delfina García López
-Religión: Católica.
-Edad: 47 años. -Dirección: Xólotl 101 col santa bárbara
-Originaria: Nuevo león
-Residencia: Cuautitlàn Izcalli Edo. De México.
-Escolaridad: Medio superior
-Sexo: Femenino.
-Teléfono: 55 183 44 23 9
-Edo. Civil: Casada
-Ocupación: Amade Casa
-Familiar: Gustavo García Arellano (Esposo).
-Teléfono: 58 95 30 20.
Exploración Dermatológica
Topografía:
Es una lesión localizada, lateral, en la cara en una región expuesta al sol, en la mejilla izquierda. Respetando otros lugares de la cara como labios, nariz, circunferencia ocular y otras partes del cuerpo.
Morfología:
Es una placaeritematoedematosa, es una sola lesión, de color rojiza, de tamaño de 9cm, con limites poco precisos pero bien demarcados, con una forma casi ovalada, con una superficie brillosa, con un aspecto de piel de naranja.
[pic]
Padecimiento Actual:
Paciente con antecedentes de Hipertensión arterial, que inicia el padecimiento el día miércoles 18 de abril de 2011 por la mañana con un dolor de tipo punzantelocalizado en la cara, con predominio en la mejilla izquierda y fiebre no cuantificada de predominio vespertino a la cual se le antecedían escalofríos y malestar general.
El dolor fue constante durante todo el día en intensidad en reposo y aumentaba al tocar; además presentó anorexia; la paciente no tomó ningún tipo de tratamiento para el problema.
El día jueves 19 de abril por la mañana,continúa el dolor en la cara y la anorexia; asimismo presenta un área de inflamación pequeña “roncha” de un centímetro de diámetro aproximadamente en la mejilla izquierda que incrementó su tamaño durante el transcurso del día; para lo cual no tomó ningún tratamiento.
El viernes 20 de abril, la inflamación en la cara era tal que cubre casi toda la mejilla Continúa el dolor de las mismascaracterísticas, fiebre, escalofríos, anorexia y malestar general, hasta el lunes 23 de abril cuando decide acudir al Hospital por la mañana por recomendación de su hija y al mismo tiempo por persistir del dolor, la inflamación y el edema de la mejilla izquierda, la anorexia y fiebre no cuantificada.
Interrogatorio orientado
Síntomas cutáneos: Dolor positivo y ligero prurito
Evolución: agudaprogresiva
Comienzo: 18 de abril del 2011
Relación causas externas: ninguna
Relación causas internas: ninguna
Síndromes constitucionales: ningunos
Síndromes de enfermedades agudas o crónicas: ausentes
Tratamiento previo: negados
Antecedentes Heredo Familiares.
-Abuelos paternos finados por causa desconocida.
-Abuelos maternos finados jóvenes por cardiopatías no especificadas....
|Dermatología |
|HISTORIA CLINICA |
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|La historia clínica o expedienteclínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En |
|ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes. La historia clínica es un documento válido, |
|desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social. |
Historia Clínica
Ficha deidentificación
Interrogatorio Directo.
-Nombre: Delfina García López
-Religión: Católica.
-Edad: 47 años. -Dirección: Xólotl 101 col santa bárbara
-Originaria: Nuevo león
-Residencia: Cuautitlàn Izcalli Edo. De México.
-Escolaridad: Medio superior
-Sexo: Femenino.
-Teléfono: 55 183 44 23 9
-Edo. Civil: Casada
-Ocupación: Amade Casa
-Familiar: Gustavo García Arellano (Esposo).
-Teléfono: 58 95 30 20.
Exploración Dermatológica
Topografía:
Es una lesión localizada, lateral, en la cara en una región expuesta al sol, en la mejilla izquierda. Respetando otros lugares de la cara como labios, nariz, circunferencia ocular y otras partes del cuerpo.
Morfología:
Es una placaeritematoedematosa, es una sola lesión, de color rojiza, de tamaño de 9cm, con limites poco precisos pero bien demarcados, con una forma casi ovalada, con una superficie brillosa, con un aspecto de piel de naranja.
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Padecimiento Actual:
Paciente con antecedentes de Hipertensión arterial, que inicia el padecimiento el día miércoles 18 de abril de 2011 por la mañana con un dolor de tipo punzantelocalizado en la cara, con predominio en la mejilla izquierda y fiebre no cuantificada de predominio vespertino a la cual se le antecedían escalofríos y malestar general.
El dolor fue constante durante todo el día en intensidad en reposo y aumentaba al tocar; además presentó anorexia; la paciente no tomó ningún tipo de tratamiento para el problema.
El día jueves 19 de abril por la mañana,continúa el dolor en la cara y la anorexia; asimismo presenta un área de inflamación pequeña “roncha” de un centímetro de diámetro aproximadamente en la mejilla izquierda que incrementó su tamaño durante el transcurso del día; para lo cual no tomó ningún tratamiento.
El viernes 20 de abril, la inflamación en la cara era tal que cubre casi toda la mejilla Continúa el dolor de las mismascaracterísticas, fiebre, escalofríos, anorexia y malestar general, hasta el lunes 23 de abril cuando decide acudir al Hospital por la mañana por recomendación de su hija y al mismo tiempo por persistir del dolor, la inflamación y el edema de la mejilla izquierda, la anorexia y fiebre no cuantificada.
Interrogatorio orientado
Síntomas cutáneos: Dolor positivo y ligero prurito
Evolución: agudaprogresiva
Comienzo: 18 de abril del 2011
Relación causas externas: ninguna
Relación causas internas: ninguna
Síndromes constitucionales: ningunos
Síndromes de enfermedades agudas o crónicas: ausentes
Tratamiento previo: negados
Antecedentes Heredo Familiares.
-Abuelos paternos finados por causa desconocida.
-Abuelos maternos finados jóvenes por cardiopatías no especificadas....
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