Historia clínica

Historia clínica
Formato de entrevista

Datos generales
Nombre completo: _____________________________________________Edad:______Sexo:____
Fecha de nacimiento: _________________Lugar denacimiento_________________
Lugar de residencia:____________________Dirección____________________________________
Teléfono (s):____________________________________________Nivel educativo: ____________Religión:___________________________ Ocupación: ___________________________________
Estatura:________________________ Peso:________________ Complexión: ________________
Descripciónfísica:_________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Forma devestir:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Postura:________________________________________________________________________
Datos de lospadres:

Madre
Padre
Nombre


Edad


Nivel educativo


Ocupación


Estado civil


Dirección



Datos de los hermanos
Nombre
Edo. Civil
Edad
N. Educativo
OcupaciónMotivo de consulta:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Área cognitiva
¿Cómo eran/son sus calificaciones en la escuela?

¿Qué materias se facilitan más? ¿Por qué?

¿Qué materias le resultan complicadas?¿Por qué?

¿Qué habilidades intelectuales cree que posee? ¿Por qué?

¿Alguna vez le han realizado un examen de inteligencia?

Área conductual
¿Cómo le describirían sus amigos y familiares?¿Cómo se describe a sí mismo(a)?

¿Qué actividades disfruta hacer?

Hobbies:

Área afectiva/emocional
¿Qué emociones considera que predominan en usted?

¿De dónde provienen dichas...