Formatos de Servicio Social

Secretaría de Educación Pública
Subsecretaria de Educación Media Superior
Dirección General de Educación Tecnológica Industrial
Subdirección y/o Asistencia de Enlace Operativo en el Estado de SanLuis Potosí, S.L.P.
Centro de bachillerato Tecnológico industrial y de servicios no. 121

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
No. Consecutivo por Semestre________________
DATOS PERSONALES:
Nombre delPrestador_____________________________________________________________________
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre (s)
DomicilioParticular______________________________________________________________________
Calle
No.
Colonia___________________________________________________________Teléfono_______________
Edad_____________

Sexo

M

F

ESCOLARIDAD:
Especialidad oCarrera_______________________________________________ Turno_______________
Semestre___________No. de Control ________________________ Créditos Aprobados______________
PeríodoInicio___________________________________Término_________________________________
DESEO PRESTAR MI SERVICIO SOCIAL EN:
Dependencia Oficial u Organismo___________________________________________________________Dirección_____________________________________________________Teléfono___________________
Nombre del Programa_______________________________________Subprograma__________________
ActividadBásica_________________________________________________________________________
Modalidad:

Individual

Grupal o Colectiva

Otra, cual__________________

Area:

Urbana

Suburbana

Rural

Lugar y Fecha:_________________________________a________de__________________de__________

________________________________
Firma del Prestante

________________________________
Vo.Bo. Jefe de la Oficina o
Departamento de Servicio Social________________________________Sello
Director del Plantel
CONSTITUCION DE 1857 S/N, C.P. 78340, SOLEDAD DE GRACIANO SANCHEZ, S.L.P. TEL. Y FAX 444-8-22-10-78
Email: cbtis121sep@hotmail.com

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