FORMA 14-08 IVSS

FORMA: 14-08

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRABAJO Y SEGURIDAD SOCIAL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION YPRESTACIONES EN DINERO
DIRECCION DE AFILIACION Y FISCAIZACION





N°:

COMISION EVALUADORA DE DISCAPACIDAD
SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE DISCAPACIDAD
FECHA DE ELABORACION

D
M
ADATOS DEL ASEGURADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ASEGURADO:
NUMERO DE ASEGURADO O CEDULA DE IDENTIDAD:


FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
SEXO:
NACIONALIDAD:




Masculino  Femenino Venezolano  Extranjero 
DIRECCION DEL ASEGURADO:
TELEFONO(S):



DATOS DE LA EMPRESA
NOMBRE DE LA EMPRESA:
TELEFONO(S) DE LA EMPRESA:


PUESTO DE TRABAJO (CARGO):
ANTIGÜEDAD:ACTIVIDAD PRINCIPAL:




DATOS DEL(LOS) MEDICO(S) SOLICITANTE(S)
SERVICIO DONDE INGRESO POR PRIERA VEZ CON LA PATOLOGIA ACTUAL – INSTITUCION:
FECHA DE INGRESO:




APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICOTRATANTE DE INGRESO:

SERVICIO DONDE SE SOLICITA LA EVALUACION – INSTITUCION:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE EGRESO:







APELLIDOS Y NOMBRES DEL MEDICO TRATANTE:
CEDULA DE IDENTIDAD N°:REGISTRO MSDS:
REGISTRO CM:
TELEFONO(S):






DATOS DE LA DISCAPACIDAD
DATOS DE LA LESION:
Enfermedad Común 
Enfermedad Ocupacional (1) 
Accidente Común 
Accidente Ocupacional (1)
(1) Es necesario el Informe de Medicina del Trabajo y el reporte de Declaración y/o Evaluación del Accidente
DIAGNOSTICO: (2)


(2) Se deben colocar el o los diagnósticos de certeza queefectivamente conducen a solicitar la evaluación de la discapacidad para el trabajo en orden de importancia, cada uno de estos diagnósticos deberán ser acompañado de informes detallados Y/o estudiosparaclínicos que lo avalen.
¿El Paciente puede representarse legalmente?: Si  No 

TRATAMIENTO DISCRIMINADO:
 Médico:
 Quirúrgico, Tipo:


 Rehabilitación – Tiempo:...