Ficha De Evaluacion

FICHA DE EVALUACION FISIOTERAPEUTICA

FECHA DE EVALUACION: _____/_____/_____

I.FILIACION

N° DE HISTORIA CLINICA: _________

NOMBRE:__________________________________________________________________________________________

EDAD: ____ FECHA DE NACIMIENTO: ___/___/_____ GENERO: (F) (M) OCUPACION: _____________________________

MASA CORPORAL (PESO): _____ TALLA(ESTATURA): _____

DIAGNOSTICO CLINICO: ______________________________________________________________________________

TECNOLOGO MEDICO A CARGO DE LA EVALUACION:__________________________________________________________________________________________________

II.ANTECENDENTES

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD: _____________________________________________________________________

HISTORIA DE LAENFERMEDAD: __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

PATOLOGIAS ASOCIADAS:ANEMIAS( ) ASMA( ) PLEUROPULMONARES( ) CARDIOPATIAS( ) DIABETES( ) GASTRITIS( ) TBC( ) INSUFICIENCIA RENAL( ) NEOPLASIAS( ) ALERGIAS( ) HEPATITIS( ) ENFERMEDAD PSIQUIATRICA( ) VIH( )HIPERTENSION ARTERIAL( ) VASCULITIS ( )

FARMACOS QUE INGIERE: _______________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES:_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

III.ESTADO DE CONCIENCIA: LOTEP ( ) NO LOTEP (X)

IV. APARATAJE:V. EVALUACION POSTURAL

• TIPO DE POSTURA P. FISIOLÓGICA( ) P. COMPENSADORA( ) P. ANTALGICA( ) P. ESTRUCTURAL( )

• TIPO CORPORAL P. ENDOMÓRFICO( ) P. MESOMÓRFICO( ) P. ECTOMÓRFICO()

• AYUDAS TECNICAS: BASTON ( ) MULETAS ( ) OTROS: ____________________________________________




• DISTANCIAS PROYECTADAS

| |HEMICUERPO...