enfermeria

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PROCESO DE ATENCIÓN ENFERMERO
 


HISTORIA CLÍNICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: A. V. I. B.
EDAD: 30 años.
SEXO: Femenino.
ESCOLARIDAD: Secundaria terminada.
LUGAR DE NACIMIENTO: Mexicali Baja California.
DOMICILIO: Av. Baja California # 2347 Col. Santa Clara.
OCUPACIÓN: Hogar.
ESTADO CIVIL: Unión libre.
RELIGIÓN: Cristiana.
ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES:
ABUELA PATERNA: Vive,Hipertensa, vive en Tijuana con un hermano, sabe que acude al médico pero desconoce el tratamiento.
ABUELO PATERNO: Finado, 83 años, diabético, Ca de próstata.
ABUELA MATERNA: Finado, 80 años de edad, Diabética, Enfisema pulmonar.
ABUELO PATERNO: Finado de  76 años de edad, alcohólico, cirrosis hepática.
PADRE: Vivo, 56 años de edad, Diabético, toma una tabletade metformina diaria.
MADRE: Viva, 58 años de edad, Diabética e hipertensa, toma una tableta de metformina diaria así como losartan cada 12 horas.
 
CÓNYUGE: Vivo, 34 años de edad, aparentemente sano.
HIJOS: Uno, vivo, 7 años de edad, sexo masculino, aparentemente sanos.
 
NO PATOLÓGICOS:
Residente de  Mexicali, desde hace 10 años, vive en casa habitación, prestada, de material de bloque,cuenta con todos los servicios básicos como drenaje, agua, luz, teléfono, gas, televisión de paga.
No practica ningún deporte, alimentación poco balanceada  ya que mucho de los alimentos que ingiere son comidas rápidas y alimentos chatarra, pocas frutas y verduras, carnes rojas dos veces por semana, pollo dos veces por semana, alto contenido en condimentos. Niega toxicomanías, sólo bebe cerveza enconvivios sociales o familiares, no fuma.
 
PATOLÓGICOS:
Aparentemente sana durante  su infancia, sólo faringoamigdalitis ocasionales;  padeció de varicela y parotiditis, desconoce si tuvo tratamiento, una cesárea hace 7 años y actualmente estuvo hospitalizada hace dos meses por  amenaza de parto prematuro, estando en reposo absoluto y dieta hipo sódica y para diabético.
 
ANTECEDENTESGINECO-OBSTÉTRICOS:
MENARCA: 11 años de edad                               RITMO: 28X5
F.U.R.: 06/ feb / 2011                          F.P.P.: 13/ oct/ 2011
S.D.G.:38 GESTAS: 2
CESÁREAS: 1                                                       MEMBRANAS: Íntegras
DOC: 2010 DOCMA: Nunca.
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR: Diu
 
 
 
 
 
 
 
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia su padecimiento concontracciones leves, que van en aumento,  y dolor lumbar de 3horas de evolución, es llevada a su clínica de adscripción y remetida a esta unidad para su tratamiento, con un dx. De Embarazo de 38 SDG + Diabetes Gestacional, + Pre-eclampsia + cesárea anterior + pródromos de TDP.
A la exploración física, se encuentra paciente obesa, con embarazo de 38 semanas, dolor leve tipo cólico, membranas íntegras,edema de miembros inferiores, ++, mediante tacto vaginal se detecta cérvix blando, central, semiborrado.Refiere la paciente movimientos fetales  lo cual es corroborado por ultrasonido dando una FCF de 148 x’.
 
Se da orientación acerca de su estancia hospitalaria, se prepara  para cirugía y se pasa  al servicio de recuperación previamente identificada.
 
 
 
 
 
SIGNOS VITALES:
FC:80                   PRESIÓN ARTERIAL: 140/100        TEMPERATURA: 36.7°c
RESPIRACIÓN: 20        PESO: 120 Kg                 TALLA: 1.62 M.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON
 
 
 
 


1.- NECESIDAD DE OXIGENACIÓN
A la exploración física se encuentra consciente, sistema cardio pulmonar sin compromiso, color de la pielcon leve palidez generalizada, ritmo respiratorio con un poco de agitación debido al nerviosismo que conlleva una cirugía,  no fuma y conoce las condiciones y actividades que favorecen su respiración, aun así, no logra llevar una vida más activa. 
 
2.- NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN
Se encuentra piel poco hidratada, con lesiones tipo estrías en abdomen por proceso de embarazos....