ENCUESTA PARA LA EVALUACION DE RIESGO ERGONOMICO

ENCUESTA PARA LA EVALUACION DE RIESGO ERGONOMICO

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre:_________________________________________

Coloque la fecha de realización del cuestionario
Día
Mes
Año

Marque elsexo
Hombre
Mujer











Coloque la fecha de nacimiento

Día
Mes
Año

Señale la mano dominante






Diestro
Zurdo

Ambidiestro








Cuál es su estatura ______cm





Cuál es su peso______kg






ESTADO DE SALUD

De acuerdo con el mapa de la extremidad superior (cuello, Hombros, codos, muñeca y manos) conteste las siguientes tres preguntas señalando si ha experimentado molestiaso no en las áreas abajo mencionadas (Marque con una “x” sobre el si o no, además de la región afectada)

Usted ha sentido molestias durante los últimos
Usted ha sentido molestias durante losúltimos

7 DÍAS molestias (dolor, disconfort,
12 MESES molestias (dolor, disconfort,

adormecimiento) en:
adormecimiento) en:

1. Cuello:
Si:
No:
2. Cuello:
Si:
No:3.Hombros:



4.Hombros:




En hombro derecho
En hombro derecho

En hombro izquierdo


En hombro izquierdo










En ambos hombros
En ambos hombros

5.Codos




6.Codos





En codo derecho
Encodo derecho

En codo izquierdo
En codo izquierdo


En ambos codos

En ambos codos

7. Muñeca/manos
8. Muñeca/manos



Ambas muñecas


Ambas muñecas



Muñeca Izquierda


Muñeca Izquierda



Muñecaderecha


Muñeca derecha



Ambas manos


Ambas manos



Mano izquierda


Mano izquierda



Mano derecha


Mano derecha













Sombree la región de la extremidad superior donde presenta lasmolestias:
















Marque la intensidad de la molestia según la regla siguiente:

9. Cuello/Nuca
Ni
Molestia ni dolor
1



2


3

4


5

6

7

8

9

10
Molestia o

dolor intolerable10.
Hombro/brazo
Ni
Molestia ni dolor
1



2


3


4


5

6

7

8

9

10
Molestia o

dolor intolerable...