Ejemplo Pae Enfermeria

CASO 1.
Después de recoger toda la información necesaria procedemos a realizar una valoración por patrones funcionales y un examen físico.

1) VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES:

- PATRÓN 1: PERCEPCIÓN - MANEJO DE LA SALUD
Mediante la valoración de este Patrón pretendemos determinar las percepciones sobre la salud de Pedro, cómo percibe su estado de salud, si se considera una personasana o enferma, sus hábitos tóxicos, adherencia al régimen terapéutico, etc.

- PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO
Determinaremos las costumbres de consumo de alimentos y líquidos: cantidades, frecuencia, preferencias, etc. Nuestro paciente afirma no haber bebido agua en toda la mañana, y no gustarle demasiado sobretodo si está caliente. A su vez nos comenta tener la garganta y la boca seca .Sutemperatura es de 38.3ºC. Debemos examinar el estado de la piel y de sus mucosas, hidratación, elasticidad, turgencia, coloración, etc.

- PATRÓN 3: ELIMINACIÓN
Debemos describir la función de la eliminación, tanto intestinal, urinaria y como de la piel., frecuencia, apariencia, dificultades, etc.

-PATRON 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO.
Averiguaremos las capacidades de Pedro para la movilidadde forma autónoma y la actividad. Sabemos que está encamado pero debemos averiguar si es dependiente o independiente para sus autocuidados de alimentación, movilidad, baño, aseo.
Tomaremos la Presión arterial, Frecuencia cardíaca y Frecuencia respiratoria.
Valoraremos el riesgo de aparición de UPP mediante la escala de Norton.

PATRÓN 5: SUEÑO – DESCANSO
Describe los patrones de sueño,descanso y relax a lo largo del día. Preguntaremos cuántas horas duerme diariamente, si concilia bien el sueño, si se despierta a media noche, si usa fármacos para poder dormir, etc

- PATRÓN 6: COGNITIVO – PERCEPTUAL
Observaremos sus funciones visuales, auditivas, gustativas, táctiles y
olfativas; comprobando, si fuera el caso, la existencia de prótesis para su corrección. En este patróntambién se determina la existencia o no de dolor, las capacidades cognitivas relativas a la toma de decisiones, la memoria y el lenguaje.

- PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
Intentaremos averiguar cual es la imagen y el autoconcepto de sí mismo, si se siente triste, ansioso, etc. Muy importante analizar el lenguaje no verbal como la postura corporal, gestos, etc.

PATRÓN 8: ROL – RELACIONESAveriguaremos datos sobre su familia, las personas que la componen, cual es su rol, y si existen problemas en las relaciones familiares, relacionados o no con la enfermedad. Nos cuenta que se siente mal por tener que molestar a su mujer cuando le hace falta ayuda, ya que está encamado.

- PATRÓN 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Describe la satisfacción o insatisfacción con la sexualidad, y asímismo.

- PATRÓN 10: ADAPTACIÓN - TOLERANCIA AL ESTRÉS
Describiremos como es su mecanismo de adaptación frente a situaciones estresantes, si posee apoyo familiar y la capacidad que posee para manejar esas situaciones.

PATRÓN 11: VALORES – CREENCIAS
Obtendremos datos respecto a su religiosidad, espiritualidad, lo que es importante en su vida, capacidad de decisión, opinión de la enfermedad,etc.

2) DIAGNÓSTICOS:
Patrón 2:
00005 Riesgo de desequilibrio de la Tª corporal r/c temperatura corporal elevada.
00025 Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c escasa ingesta de líquidos.
00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad y escasa ingesta de líquidos.
Patrón 3:
00015 Riesgo de estreñimiento r/c escasa ingesta de líquidos e inmovilidad.
Patrón 10:00069 Afrontamiento familiar inefectivo r/c necesidad de ayuda manifestado verbalmente por el propio paciente.

3)PLANIFICACIÓN:

00005 Riesgo de desequilibrio de la Tª corporal r/c temperatura corporal elevada.
Objetivos:
Pedro mantendrá una temperatura corporal dentro de los valores normales.
Pedro conocerá las medidas a utilizar necesarias para mantener la temperatura en un valor...