Ejemplo de Historial Medico, Examen Fisico y Diagnostico Diferencial

Morning #1

CC: "Tengo vomito, acidez y dolor de pecho"

HPI:
Paciente masculino de 65 años de edad con historial medico pasado de Diabetes Mellitus diagnosticado hace 30 años, CABGx3 hace~25-30 años, derrame hace 3 años con hemiplegia del lado derecho y fallo renal por el cual recibe hemodialysis hace 1 año, 3 veces por semana se presenta a sala de emergencia el sabado a los 12:30 amcon la queja principal de vomitos y dolor de pecho. El paciente indica que los vomitos empezaron despues de su ultima dialysis del viernes por la tarde y que le habia ocurrido anteriormente tambienasociado con las dialysis. Ha tenido 4 episodios de vomito desde que empezaron los mismos. Estos vomitos no estan acompañados de sangre, pero cualquier cosa que intenta digerir la devuelve como a los20 minutos. Los ultimos 2 episodios eran liquido claro. En total vomito ~2 tazas en volumen. La dolor de pecho viene acompañado con los vomitos y le habia ocurrido anteriormente en conjunto a losvomitos. El dolor se localiza en el area epigastrica con radiacion hacia el esofago. Es un dolor 5/10 y se siente un ardor. Vomitar lo empeora y no comer nada lo alivia. Entre los sintomas asociados elpaciente tambien se queja de debilidad generalizada, dificultad respiratoria, que empezo hace 4 dias atras y se ha mantenido sin importar en la posicion en que se encuentre, de toz productiva de 4dias de duracion con flema amarillenta si manchado de sangre con 1 taza en cantidad de volumen esputado y con dificultad al tragar, pero que esto lo tiene desde hace 3 años que le ocurrio el derrame.Paciente niega perdida de peso reciente, secreciones nasales, dolor de garganta, fiebre, escalosfrios, sudoraciones nocturnas, dolor de cabeza, mareos, convulciones, nausea, orthopnea, paroxysmalnocturnal dyspnea palpitaciones, hematemesis, estreñimiento, diarrhea, melena, hematochezia, dolor al orinar, sangre al orinar, dolor o hinchazon en las articulaciones, arthritis, myalgias, moretones,...