Diasnostico Enfermero
Páginas: 8 (1874 palabras)
Publicado: 31 de agosto de 2011
PACIENTE:
FECHA DE INGRESO 25 ABRIL DE 2003
NOMBRE: MIGUEL QUINTERO NUÑEZ FECHA DE INGRESO 22 ABRIL DE 2003
FECHA NACIMIENTO: 22 ENERO DE 1990
REGISTRO: 0100384831 TALLA: 1.64 EDAD: 13 AÑOS
PESO aprox. :45KG.
ESTADO CIVIL : SOLTERO
N° DE CAMA : 101 1ER PISO TORRE DEESPECIALIDADES ANTIGUO HOSPITAL CIVIL
MUNICIPIO : TAPALPA JALISCO
SERVICIO : NEURO CIRUGIA PEDIATRICA
DIAGNOSTICO DE INGRESO : EMATOMAS, FRACTURA PARIETAL IZQUIERDA
FISIOPATOLOGIA : AL 100% SISTEMATICA AL TRAUMA QUE OCACIONA DESPLAZAMIENTO EN EL CEREBRO OCACIONANDO CONTUCION EN EL VASO SANGUINEO Y QUE DEBIDO AL TRAUMA OCACIONA EDEMA EN EL CEREBRO QUE A SU VEZ OBSTRUYE . ACUMULACION DE LASARTERIAS PROVOCANDO INFARTO CEREBRAL.
RESUMEN CLINICO : POR INTEGRATORIO INDIRECTO SE NOS REFIERE QUE EL DIA 20 DE ABRIL DEL PRESENTE AÑO A LAS 11:30 A.M SUFRE ACCIDENTE TIPO ACCIDENTE RECIVIENDO PRIMEROS AUXILIOS EN EL CENTRO DE SALUD TAPALPA A DONDE ES TRASLADADO EN HELICOPTERO A ESTA INSTITUCION, ESCALA DE GLASGOW 7 ( MOTOR 4 ( M4, M VERBAL, POPULAR 2 ) CON DIFICULTADES RESPIRATORIASEMITORAX SUPERIOR MANEJANDO UNICAMENTE SOLUCION HARMAN 500ML. A CHORRO .
EXPLORACION FISICA : PASIENTE MASCULINO DE 13 AÑOS DE EDAD EL CUAL SE ENCUENTRA INCONSCIENTE EN MAL ESTADO GENERAL. CON PALIDEZ GENERALIZADA T/A 186/51, PRESION 152 RESPIRACION 40, TEMPERATURA 36.6; GLISEMIA CAPILAR 400, HERIDA APROXIMADA 1 CM, SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA CON DEPRESION Y DEFORMACION DEL MISMO PORTACOLLARIN EL PASIENTE NEUROLOGICAMENTE.
EMATOMA SUTURAL SEVERO EN REGION PARIENTAL DERECHA ( RPPD ) NO VALORADA ESFERA MENTAL ESCALA DE GLASGOW DE 3 EN EL HOSPITAL CIVIL. PAREDES CRANEALES NO VALORADAS POR EL ESTADO DE COMA DEBIDO AL GRAN EMATOMA EN ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR ( ACP ) Y SUS RAMAS ( ACM ) = ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA PARIENTAL IZQUIERDA, PUPILAS MEDIATICAS SIN RESPUESTA AL A LUZ,EQUIMIOSIS EN OJO IZQUIERDO SISTEMA DE MOTOR NO VALORADO. SISTEMA SENSITIVO PROFUNDO POR FALTA DE COORDINACION DE TRADIANOS COORDINACION NO VALORADA MARCHA NO VALORADA CARDIOLOGICAMENTE SIN ARRITMIAS NO SOPLOS, INTENSIDAD NORMAL ABDOMEN SE ENCUENTRA BLANDO, PERISTALSIS PRESENTE DISMINUIDO EN FRECUENCIA NO VICEROMEGALIA.
EXTREMIDADES : INTEGRAS CURSOS PERISTALTICOS DEBILES ( ROTS ) DEEXTREMIDADES INFERIORES VISQUIBILATERALES CABEZA CON HEMATOMA SUTURAL FRACTURA PARETAL DERECHA E IZQUIERDA.
CARA : EDEMA PARPEDAL CUELLO CIMETRICO, NO INJURJITACION YUGULAR INMOVILIZADO CON COLLARIN CERVICAL POR O INTUBADO, OTORRAGIA IZQUIERDA ( FRACTURAS DE PISO MEDIO )
TORAX : COMPLEXION ( AMPLEXACION SIMETRICA CON EFICEMA SUBCUTANEO, EMOTORA SUPERIOR IZQUIERDO SUCREPITOS, ANAEREAS, COSTALESCON HIPERTENSION GENERALIZADA, NO ESTERTORES, HERIDAS SUPRA CLAVICULAR IZQUIERDA CON DEPRESION ACUMULACION DEL MISMO LADO.
PELVIS : SIN DATOS CLINICOS DE INESTABILIDAD VASCULAR VISTAL SIN DEFORMIDAD DE ARCO DE MOVILIDAD COMPLETOS Y HORMOTONICOS GENERALIDADES SIN DATOS PATOLOGICOS.
TAC : SE VISUALIZA DISMINUCION IMPORTANTE DE LAS SISTERNAS SISURAS Y SURCOS, HEMATOMA BILATERAL DERECHOCONTUSION FRONTAL DERECHA, FRONTAL IZQUIERDA, FRACTURA TEMPORAL IZQUIERDA E INFARTO CEREBRAL .
PLAN : ( VMA ) VENTILACION MECANICA ASISTIDA MOTORA
MEDIDAS ANTIEDEMAS ESTABILIZACION CARDIO PULMONAR Y SISTEMATICA
*VIGILANCIA NEUROLOGICA
*TOMA DE EXAMENES DE LABORATORIO
*CRUZAR SANGRE
*TAC DE CRANEO
* RX DE TORAX Y PELVIS
*ESTABILIZACION METABOLICA
*DESCOMPENSACION QX
*HABITOS DE ALIMENTACIONCONCENTRADAS
*AMARILLAS HECES CEROSAS Y GRUMOSAS
EMODINAMICAMENTE TA BAJO TAQUICARDIA, CARGA DE SOLUCION HARMAN Y DOPAMINA LO CUAL FUE DISMINUYENDO LENTAMENTE YA QUE SUS SIGNOS VITALES SE ESTABLECEN .
GASOMETRIA
PH 4.47
PCO2 23
PA2 61
HCO3 16
CATO2 93%
POST- QUIRURGICA
LA MADRE REFIERE MUCHO TEMOR A LA MAGNITUD DEL PROBLEMA QUE CURSA SU HIJO ANTE LA POSIBILIDAD DELIMITACIONES TANTO...
FECHA DE INGRESO 25 ABRIL DE 2003
NOMBRE: MIGUEL QUINTERO NUÑEZ FECHA DE INGRESO 22 ABRIL DE 2003
FECHA NACIMIENTO: 22 ENERO DE 1990
REGISTRO: 0100384831 TALLA: 1.64 EDAD: 13 AÑOS
PESO aprox. :45KG.
ESTADO CIVIL : SOLTERO
N° DE CAMA : 101 1ER PISO TORRE DEESPECIALIDADES ANTIGUO HOSPITAL CIVIL
MUNICIPIO : TAPALPA JALISCO
SERVICIO : NEURO CIRUGIA PEDIATRICA
DIAGNOSTICO DE INGRESO : EMATOMAS, FRACTURA PARIETAL IZQUIERDA
FISIOPATOLOGIA : AL 100% SISTEMATICA AL TRAUMA QUE OCACIONA DESPLAZAMIENTO EN EL CEREBRO OCACIONANDO CONTUCION EN EL VASO SANGUINEO Y QUE DEBIDO AL TRAUMA OCACIONA EDEMA EN EL CEREBRO QUE A SU VEZ OBSTRUYE . ACUMULACION DE LASARTERIAS PROVOCANDO INFARTO CEREBRAL.
RESUMEN CLINICO : POR INTEGRATORIO INDIRECTO SE NOS REFIERE QUE EL DIA 20 DE ABRIL DEL PRESENTE AÑO A LAS 11:30 A.M SUFRE ACCIDENTE TIPO ACCIDENTE RECIVIENDO PRIMEROS AUXILIOS EN EL CENTRO DE SALUD TAPALPA A DONDE ES TRASLADADO EN HELICOPTERO A ESTA INSTITUCION, ESCALA DE GLASGOW 7 ( MOTOR 4 ( M4, M VERBAL, POPULAR 2 ) CON DIFICULTADES RESPIRATORIASEMITORAX SUPERIOR MANEJANDO UNICAMENTE SOLUCION HARMAN 500ML. A CHORRO .
EXPLORACION FISICA : PASIENTE MASCULINO DE 13 AÑOS DE EDAD EL CUAL SE ENCUENTRA INCONSCIENTE EN MAL ESTADO GENERAL. CON PALIDEZ GENERALIZADA T/A 186/51, PRESION 152 RESPIRACION 40, TEMPERATURA 36.6; GLISEMIA CAPILAR 400, HERIDA APROXIMADA 1 CM, SUPRACLAVICULAR IZQUIERDA CON DEPRESION Y DEFORMACION DEL MISMO PORTACOLLARIN EL PASIENTE NEUROLOGICAMENTE.
EMATOMA SUTURAL SEVERO EN REGION PARIENTAL DERECHA ( RPPD ) NO VALORADA ESFERA MENTAL ESCALA DE GLASGOW DE 3 EN EL HOSPITAL CIVIL. PAREDES CRANEALES NO VALORADAS POR EL ESTADO DE COMA DEBIDO AL GRAN EMATOMA EN ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR ( ACP ) Y SUS RAMAS ( ACM ) = ARTERIA CEREBRAL MEDIA DERECHA PARIENTAL IZQUIERDA, PUPILAS MEDIATICAS SIN RESPUESTA AL A LUZ,EQUIMIOSIS EN OJO IZQUIERDO SISTEMA DE MOTOR NO VALORADO. SISTEMA SENSITIVO PROFUNDO POR FALTA DE COORDINACION DE TRADIANOS COORDINACION NO VALORADA MARCHA NO VALORADA CARDIOLOGICAMENTE SIN ARRITMIAS NO SOPLOS, INTENSIDAD NORMAL ABDOMEN SE ENCUENTRA BLANDO, PERISTALSIS PRESENTE DISMINUIDO EN FRECUENCIA NO VICEROMEGALIA.
EXTREMIDADES : INTEGRAS CURSOS PERISTALTICOS DEBILES ( ROTS ) DEEXTREMIDADES INFERIORES VISQUIBILATERALES CABEZA CON HEMATOMA SUTURAL FRACTURA PARETAL DERECHA E IZQUIERDA.
CARA : EDEMA PARPEDAL CUELLO CIMETRICO, NO INJURJITACION YUGULAR INMOVILIZADO CON COLLARIN CERVICAL POR O INTUBADO, OTORRAGIA IZQUIERDA ( FRACTURAS DE PISO MEDIO )
TORAX : COMPLEXION ( AMPLEXACION SIMETRICA CON EFICEMA SUBCUTANEO, EMOTORA SUPERIOR IZQUIERDO SUCREPITOS, ANAEREAS, COSTALESCON HIPERTENSION GENERALIZADA, NO ESTERTORES, HERIDAS SUPRA CLAVICULAR IZQUIERDA CON DEPRESION ACUMULACION DEL MISMO LADO.
PELVIS : SIN DATOS CLINICOS DE INESTABILIDAD VASCULAR VISTAL SIN DEFORMIDAD DE ARCO DE MOVILIDAD COMPLETOS Y HORMOTONICOS GENERALIDADES SIN DATOS PATOLOGICOS.
TAC : SE VISUALIZA DISMINUCION IMPORTANTE DE LAS SISTERNAS SISURAS Y SURCOS, HEMATOMA BILATERAL DERECHOCONTUSION FRONTAL DERECHA, FRONTAL IZQUIERDA, FRACTURA TEMPORAL IZQUIERDA E INFARTO CEREBRAL .
PLAN : ( VMA ) VENTILACION MECANICA ASISTIDA MOTORA
MEDIDAS ANTIEDEMAS ESTABILIZACION CARDIO PULMONAR Y SISTEMATICA
*VIGILANCIA NEUROLOGICA
*TOMA DE EXAMENES DE LABORATORIO
*CRUZAR SANGRE
*TAC DE CRANEO
* RX DE TORAX Y PELVIS
*ESTABILIZACION METABOLICA
*DESCOMPENSACION QX
*HABITOS DE ALIMENTACIONCONCENTRADAS
*AMARILLAS HECES CEROSAS Y GRUMOSAS
EMODINAMICAMENTE TA BAJO TAQUICARDIA, CARGA DE SOLUCION HARMAN Y DOPAMINA LO CUAL FUE DISMINUYENDO LENTAMENTE YA QUE SUS SIGNOS VITALES SE ESTABLECEN .
GASOMETRIA
PH 4.47
PCO2 23
PA2 61
HCO3 16
CATO2 93%
POST- QUIRURGICA
LA MADRE REFIERE MUCHO TEMOR A LA MAGNITUD DEL PROBLEMA QUE CURSA SU HIJO ANTE LA POSIBILIDAD DELIMITACIONES TANTO...
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