Colecistectomia

República Bolivariana de Venezuela.
Ministerio del Poder Popular para la Educación.
Instituto Universitario de Tecnología
READIC_UNIR.
Cabimas, Estado Zulia.

Realizado por:
Sección F-152.
Monitor:
Lcdo. Diego Vilchez.
CABIMAS, 13 de julio del 2012.










ÍNDICE

I. Identificación del Usuario.
II. Motivo de Admisión.
Motivo de Ingreso.
ResumenDe Ingreso
Diagnostico de Admisión
Antecedentes:
Familiares
Hábitos Psicológicos
Examen Físico Céfalo – Caudal
Evolución de enfermería
III. Evolución clínica:
Fisiopatología
Etiología

IV. Medidas diagnosticas y de interpretación desde el punto de vista de enfermería
Examen de sangre.
Estudios especiales.
V. Ficha farmacológica

VI. Plan deAtención de Enfermaría (PAE).
Conclusión.
Recomendaciones.
Bibliografía.


PARTE I

I. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO:
(Orden de Admisión)
Nombre: D. J.
Apellidos: Y. M.
Sexo: Femenino.
Edad: 31 años
Fecha de Nacimiento: 11/12/198.
Lugar de Nacimiento: Cabimas.
Estado Civil: Soltera.
Fecha de Ingreso: 01/07/2012
Nº De Historia: 247316
Dirección de Habitación: Urb.Los Laureles Sector # 6 V-4







II. MOTIVO DE ADMISIÓN.

a) Motivo de Ingreso:
* Dolor abdominal y Vómitos

b) Resumen de Ingreso:
Se trata de paciente femenino de 31 años de edad con litiasis biliar la cual ingresa a la emergencia por presentar dolor abdominal de moderada intensidad localizada en hipocondrio derecho continuo que calma con analgésico,vomito, pérdida del apetito, luego de valoración medica se concluye que debe ser intervenida quirúrgicamente.


c) Diagnóstico:
* Obstrucción biliar.
* Colecistitis.

Antecedentes
Antecedentes Familiares:

Padre: Diabético.
Madre: Vivo Hipertesa



Hábitos Psicológicos
Drogas: Niega.
Alcohol: Niega.
Tabaco: Niega.
Café: 2 Tazasdiarias (mañana y tarde).
















EXAMEN FÍSICO CÉFALO - CAUDAL

* Hemodinámica: Temp: 38°C, F:R: 18´*, F.C: 80´*, T.A: 120/80mm/Hg
* Neurológico: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona.
* Piel: Hidratada con ligera palidez cutánea con tinte ictérico.
* Cabeza: Cráneo normo cefálico, cabello bien implantado negro, sin alopecia niseborrea.
* Ojos: Pupilas Isocoricas normo reactivas a la luz con tinte ictérico.
* Nariz: Tabique central simétrico sin secreciones.
* Boca: Labios simétricos, mucosa oral hidratada.
* Oídos: Pabellón auricular bien implantado sin secreciones.
* Cuello: Simétrico móvil sin adenopatías.
* Tórax: Simétrico normo expansible. F.R: 18´*.
* Abdomen: Distendido,doloroso a la palpación, ruidos hidroaereos presentes.
* Genitales: No explorados.
* Miembros superiores: Móviles con extensión y distención, vía permeable en miembro derecho superior.
* Miembros inferiores: Móviles con extensión y distención.









EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA










Nombre del Usuario:
Nº De Historia: 34.09.15Ubicación: Emergencia.
Evolución de enfermería.
02/07/12.
Recibo paciente femenino de 31 años de edad en condiciones clínicas regulares con dolor abdominal más vómitos; Orientada en sus tres planos: Espacio, tiempo y persona. Sus constantes vitales: Temp: 38°C, F.R: 18´*, F.C: 80´*, T.A: 120/80mm/Hg, vía cateterizada en miembro superior derecho con hidratación se traslada para el área quirurgica, secumplen órdenes médicas mas cuidados de enfermería, se esperan resultados de laboratorio
03/07/12.
Recibo paciente femenino de 31 años de edad en sala de recuperación, somnoliento por efectos de anestesia general, se encuentra en regulares condiciones clínicas, el cual se le realizo una colecistectomía. Pendiente pasar a piso.
05/06/12.
Recibo paciente femenino de 31 años de edad...