CHINGON

Examen Médico Techint:
Preocupacional, Previo Cambio de
Tareas o Post-Ausencia Prolongada

Código

FR-GU-HEA-MX001-01

N° SAP: _____________

Apellido y Nombre:…………………………………….…………….Puestode Trabajo:……………………………………………………….
Escolaridad: ………………………………………. Estado Civil:…………………………………..

GPO RH:………………………………

RFC:.......................................................................FechaNacimiento:………...../.........…../...….................

Edad..............…..............Domicilio:............................................................................................................................................... TEL:..........………......................
Responder
SI
NO Motivos
¿Tuvo que abandonar algún empleo por razones de salud?
¿Recibió o tiene pendientealguna indemnización por Accidente o enfermedad?
¿Fuma o ha fumado con anterioridad?
¿Cuántos x día?
¿Practica deportes?
¿Cuál?
¿Consume bebidas alcohólicas?
¿Cuáles?
¿Ud. trabajabaanteriormente?
¿Desde qué año?
¿En iguales tareas?
¿Cuánto tiempo?
¿En otras tareas? ¿Cuáles?
¿Cuánto tiempo?
¿Riesgos laborales a los que estuvo expuesto?
Horario que cumplía diariamente:
Empresas enlas que trabajó:
¿Utiliza Elementos de Protección Personal en su trabajo diario?
¿Cuáles?
¿Ha Tenido UD algún Accidente o Enfermedad Profesional?
Cambió de sector de trabajo en TECHINT?
Sectorprevio:
¿Le efectuaron Exámenes Pre-Ocupacionales en otras empresas?
¿En cuáles?
¿Le efectuaron Exámenes Periódicos en otras empresas?
¿En cuáles?

vivo

Enf mental

Diabetes

Enfermedadgástrica

Tuberculosis

Enfermedad
renal

Hipertensión
arterial

Afección
Cardiaca

Cáncer

Asma
Bronquial

PARIENTES

Artritis o
Reumatismo

ANTECEDENTES FAMILIARES
Si tienen o hantenido sus parientes algunas de la enfermedades siguientes (en caso de “sí” marque con una “x”)
ENFERMEDAD
Fallecido

Edad

Causa

Padre
Madre
Hermanos
Esposa
Hijos
ANTECEDENTES...