Caso clinico herida impactada pie derecho

SEDE: TINGO MARIA


ALUMNO : Pérez Vásquez Melvin
DOCENTE : Lic.: Ana carrillo huerta
CURSO : atención de enfermería en el adulto y anciano I
TEMA : caso clínico
CICLO : V



Tingo maría, junio del 2010



VALORACION DE ENFERMERIA

DATOS DE FILIACIÓN

Nombre : Medina Ocaña Caleció
Edad : 70
Sexo : Masculino
Raza :Mestizo
Peso : 57 kg
Etapa de vida : Adulto Mayor
Religión : Católico
Lugar de Nacimiento : Huacarachuco
Lugar de Procedencia : Shapaj _ Tocache
Domicilio : Shapaj _ Tocache
Estado civil : Soltero
Grado de instrucción : Transición
Nacionalidad : Peruano
Servicio : Cirugía
N° de cama : 230-A
Diagnostico medico : Herida Impactado pie derecho

Motivo De Ingreso:

Paciente adulto mayor de 70 años de edad ingresa con silla de ruedas por motivo de ser atropellado por un carro lo cual fue expuesto la pierna derecha, localizada a la altura del tobillo. El fue referido del centro de salud – tocache y posteriormente ingreso al servicio de cirugía.

Antecedentes Patológicos másImportantes
* Niega enfermedades de gran importancia en su vida cotidiana

Diagnostico Medico
* Herida impactada pie derecho

Tratamiento Medico
* Dieta completa
* Control de funciones vitales
* Metamizol
* Ceftriaxona

DATOS SUBJETIVOS

Paciente refiere tener poco dolor también y ansiedad por motivos de la hospitalización. También refiere no poder dormir por motivode aburrimiento y calor, tiene una dificultad para movilizarse y realizar sus propias actividades de higiene personal.

DATOS OBJETIVOS

Paciente adulto mayor de 70 años de edad se encuentra en una posición semifowler con un estado LOTEP, AREG, REN, REH.
Paciente presenta en el tercio inferior del miembro superior derecho una llave de triple vía. También presenta una herida en el tercioinferior de la pierna derecha con presencia de clavos fijados la herida está cubierta por una envoltura de algodón y un vendaje de color blanco siente dolor a la palpación en la región afectada.
Presentando también una déficit de higiene corporal por motivos de su inestable movilidad.

Funciones Vitales
T° : 35.4 °c
F/R : 20x´
F/C : 78x’
P/A : 120/70 mmHg

Funciones Biológicas
Apetito :conservado
Sueño : disminuido
Sed : conservado
Orina : conservado
Deposiciones : semisólidas

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS

DOMINIO 1. PROMOCIÓN DE LA SALUD
El paciente refiere que motivo de ser atropellado por un carro donde fue expuesto la pierna derecha, localizada a la altura del tobillo, lo cual fue referido del centro de salud – tocache y posteriormente llega al serviciode cirugía.
DOMINIO2. NUTRICIÓN
El paciente refiere que su alimentación es sana, se encuentra con apetito y sed conservada, no presenta nauseas ni vómitos, siente estar a gusto con los alimentos del hospital.
* Peso: 57 kg. Talla: 1.60 cm.
DOMINIO 3. ELIMINACIÓN
No Presenta estreñimiento, distención abdominal normal con ruidos hidroaereos.

DOMINIO 4.ACTIVIDAD DE REPOSO
Portadorde procedimientos invasivos (incisión de clavos en pierna derecha), que le dificultan la movilidad. No Puede descansar por la temperatura del ambiente hospitalario.
Nivel de dependencia en vestido ………….…… 1
Nivel de dependencia en el arreglo personal………………….. 1
Nivel de dependencia para la higiene………………………… 1

DOMINIO 5 PERCEPCION CONGNICIÓN
No presenta ni signos nisíntomas de alteración en esta necesidad.

DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN
Presentar miedo por el pronóstico de la enfermedad, no tiene ninguna anomalía en las capacidades sensoriales.

DOMINIO 7. ROL DE RELACIONES
Paciente refiere que es soltero y es comunicativo, y realiza sus que haceres sin dificultad.

DOMINIO 8. SEXUALIDAD
Paciente tiene conocimientos sobre su sexualidad y no...