Anamnesis Modelo

ANAMNESIS PSICOLÓGICA

I. DATOS GENERALES

Apellidos y nombres:
___________________________________________________

Fecha de nacimiento:
___________________________________________________

Edad: ____sexo:______lugar de nacimiento: _______________
Nº de hermanos:_______lugar que ocupa: _________________
Dirección:
___________________________________________________Teléfono:_____________ Colegio: _______________________
Grado: _________derivado por : _________________________
Informante:
___________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA
___________________________________________________
___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

III. ENFERMEDAD ACTUAL
Tipo de enfermedad:
___________________________________________________
Forma de inicio:
___________________________________________________
Síntomas:
__________________________________________________
Antecedentes clínicos:
___________________________________________________


IV. HISTORIA FAMILIAR
1. Padre:
Nombre yapellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
2. Madre:
Nombre y apellidos:
____________________________________________
Edad: ________________grado de instrucción:___________
Ocupación: _________________carácter: _______________
3. Hermanos:
Nombresedad ocupación carácter
a) ___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ___________ ___________
d) ___________ ___________ ___________ ___________
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres edad ocupación carácter
a)___________ ___________ ___________ ___________
b) ___________ ___________ ___________ ___________
c) ___________ ___________ ___________ ___________
d) ___________ ___________ ___________ ___________
5. Vive con:
a) Ambos padres:
b) Solo con papá:
c) Solo con mamá:
d) Otros: _____________________
6. Relación con:
Papá: buena regular mala
Mamá:Buena regular mala
Hermanos: Buena regular mala
Otros: Buena regular mala

V. DESARROLLO
a) Prenatal
¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue planificado?
_________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
Tipos de control durante el embarazo
Médico partera otros
En suembarazo tuvo Ud.
Vómitos Nauseas Mareos Desmayos
Convulsiones Hemorragia Hinchazón de manos y piernas
Aumentó o bajó demasiado de peso:
_______________________________
Accidentes, caídas, golpes durante el embarazo:
______________________________________
Intoxicaciones:
______________________________________
Tomómedicamentos durante el embarazo:
__________________________________
Le aplicaron inyecciones:
__________________________________
Tuvo operaciones Recibió transfusiones de sangre
Alcohol
Cigarrillos Droga
Fue deseado por la madre fue deseado por el padre
Ambos
Estado de ánimo frecuente
Triste AlegrePreocupada Angustia
Cansada
Otros:
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Ha tenido abortos: Espontáneo Provocados
Tiempo que duró el embarazo:
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b) Perinatal
El parto fue atendido por
Medico partera otros
c) Posnatal
Lloró el bebé en seguida de...