Nuevos Inventos
Solicitud de Ingreso Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas
(ENTUM)
Coordinación Nacional de Capacitación.Presente.
Solicito ser admitido como Alumno en la ENTUM y se expida mi Credencial, para el efecto proporciono los siguientes datos:
DATOS DEL PLANTEL (Uso Exclusivo del Plantel)
ESTADOPLANTEL O DELEGACIÓN
No. GENERACIÓN
MATRÍCULA
DATOS PERSONALES (Favor de escribir con letra de molde)
NOMBE(S)
APELLIDOS (Paterno y Materno)
SEXO: (Marque con una X)F M
FECHA NACIMIENTO: (dd/mm/aaaa)
ESTADO DE NACIMIENTO
C U R P
NACIONALIDAD
GPO. SANGUÍNEO Y FACTOR R HALERGIAS
ESTADO CIVIL
CALLE Y NOS. EXTERIOR E INTERIOR
COLONIA
C. P.
POBLACIÓN. (Delegación o Municipio)
TELÉFONO PARTICULAR: (Con Clave LADA)
TELÉFONOCELULAR.
TELÉFONO OFICINA. (Con Clave LADA)
CORREO ELECTRONICO:
EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A:
NOMBRE (Completo)
PARENTESCO
DOMICILIO
TELÉFONO :
Vo. Bo.COORD. ESTATAL DE CAPACITACIÓN
N o m b r e
F i r m a
Vo. Bo. COORD. DE CONTROL ESCOLAR
N o m b r eF i r m aFIRMA DEL ALUMNO SIN TOCAR LOS BORDES
(ENTUM)
EXAMEN MEDICO:
PRACTICADO EN: (CRUZ ROJA, IMSS, SALUBRIDAD, ISSSTE, ISSEMYM Y/O DIF)
FOLIO:
RECIBESERVICIO MÉDICO EN:
No. AFILIACIÓN:
TIPO DE SEGURO:
COMPAÑÍA:
ENFERMEDADES:
CIRUGÍAS:
PROBLEMAS FÍSICOS:
¿ESTÁ USTED BAJO ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? ¿CUÁL?
¿COMO TE ENTERASTE DE...
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