La manzana

Modulo Respiratorio |
2do semestre |
Donovan Fernando Espriu Romero |

HISTORIA CLINICA.
Ficha de identificación:
* Nombre: desconocido
* Edad: 21 años.
* Sexo: femenino.
* Estado civil: soltera.
* Religión: cristiana.
* Fecha de nacimiento: 6 de septiembre de 1988
* Lugar de nacimiento: Tijuana BC.
* Lugar de residencia: Tijuana BC.
* Escolaridad:Preparatoria
* Ocupación: secretaria.
* Domicilio: desconocido
* Hora y fecha del historial:desconocido
* Nombre de quien la elabora: Desconocido
Antecedentes Heredo-familiares:
* Padre aparentemente sano, madre presento anemia no esta en tratamiento y hermanos aparentemente sanos, abuelos desconoce. Se le cuestiono acerca de la de las siguientes enfermedades que podrian estaren la familia: hipercolesterolemia, enfermedades coronarias, enfermedad tiroidea, tuberculosis, asma, trastornos convulsivos, enfermedades cerebrales, alergias, migrañas, enfermedades de la colágena, hepatitis, obesidad, SIDA; siendo cada una de estas negadas.

Antecedentes Personales no Patologicos:
* Viajes recientes negados, Departamento , Vive en zona urbana en departamento de concretocon paredes aplanadas , de 1 piso con 2 habitaciónes , sala y cocina donde habitan 3 adultos , con 5 ventanas, con buena iluminación y ventilación , baño adentro de la casa , cuenta con todos los servicios públicos, fauna negativa, hábitos alimenticios, de carnes rojas de 1 a 2 /7, carnes blancas 1/7, fruta 2/7, verduras 7/7, lacteos 7 /7, granos y legumbres 2/7, cereales 7/7, comidachatarra 1/7, refiere ingerir 1 de agua diarios, higiene de baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 veces al día, sedentarismo negativo, actividades recreativas salir con amigos 2 veces cada 7 días, con dinámica familiar buena, no refiere inmunizaciones, toxicomanías positivas, bebidas alcoholicas 1 cada 7 dias.
Antecedentes Personales Patológicos:
* Refiere haberpresentado varicela, a los 6 años, niega alergias. Positivo la presencia de enfermedades exantemáticas como lo son sarampión y exantema súbito a los 5 años. Dentro de las infecciosas refiere haber presentado infecciones en vías respiratorias a los 20 años con finalización de tratamiento , algún otro dato referente a esta, niega el haber presentado conjuntivitis, tuberculosis, hepatitis,infecciones urinarias, meningitis y SIDA; en relación con las enfermedades generales como lo es la diabetes, desnutrición, cáncer, enfermedades de la colágena, enfermedades de la tiroides, todas resultaron ser negadas. De igual forma niega haber presentado algún tipo de traumatismos, o haber sido sometida a una cirugía o transfusión.
Antecedentes Ginecobtetricos:
* Menarca=14 anos, telarca=13 anos,pubarca= 12 anos.
* IVSA=hace 2 meses (junio del 2009),
* Número de parejas sexuales=1,
* métodos anticonceptivos= preservativo,
* FUM=8 de agosto del 2009, 3/28 dias, flujo moderado de cambio de toalla sanitaria tipo normal 3 veces al dia.
* Gestas 0 Paras 0 Abortos 0 Cesareas 0
* Métodos de detección oportuna= no refiere
Padecimiento Actual:
* Signos ysíntomas: paciente femenino de 18 años de edad que refiere cefalea, odinofagia, otalgia, astenia, adinamia, anorexia y lesiones cutáneas.
* Refiere cefalea de 1 mes de evolución que se presenta como un dolor constante intenso de 10 en escala de 1-10 iniciando de región temporal, irradiándose en todo el cráneo, que se presenta al medio dia, refiere ser acompañado por astenia y adinamia además deotalgia de tipo punzante, disminuyendo el dolor con ingesta de 1 dosis de penicilina, odinofagia, constante intenso de 10 en escala de 1-10, frecuentemente presentándose como acompañante de la cefalea, al medio día y disminuye con 1 dosis de penicilina, asi como anorexia de 3 días de evolución, que no mejora, prurito constante con 1 semana de evolución, que no disminuye, lesiones cutáneas...