Historia clinica en ginecologia

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NAYARIT
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA

UNIDAD DE APRENDIZAJE:
Ginecología
TEMA: Historia Clínica en Ginecología
PROFESOR: Dr. José Miguel Soto Vargas
ALUMNO: Adame Polanco Paulina.

GRUPO: 3° “C”

HISTORIA CLÍNICA GINECOLÓGICA

Ficha de identificación
Nombre: MMPM Sexo: Femenino Edad: 23 años. Estado civil: Casada Ocupación:Ama de casa Escolaridad: Prepartoria Religión: Católica Raza: Mestiza. Nacionalidad: Mexicana
Lugar de origen: Tepic, Nayait. Residencia Actual: Tepic, Nayarit
Domicilio: Vicente Suarez. No 15 Col Puerta de la Laguna.

Antecedentes Heredo-familiares
Abuelos paternos
Abuela: 78 años de edad, padece hipertensión desde hace tres años, se encuentra en actual tratamiento
Abuelo: Finado.Padeció fiebre reumática e hipertensión. Murió a causa de insuficiencia renal a los 41 años de edad.
Abuelos maternos
Abuela: Falleció a los 76 años, por complicaciones de DM tipo 2.
Abuelo: Vivo, 84 años de edad. Padece EPOC Y Demencia Senil tipo Alzheimer.

Padre
Vivo, 48 años de edad. Padece HAS y DM tipo II desde hace 10 años.
Madre
Aparentemente sana.

Cuenta con tres hermanas,aparentemente sanas.

Antecedentes Personales Patológicos.
Según datos proporcionados por el paciente no se manifestaron complicaciones prenatales. A la edad de 14 años padeció varicela, sin complicaciones o secuelas. Refiere 1 intervención quirúrgica por extirpación de fibrooadenomas mamarios (Mama IZQ) hace 4 años. Niega, ETS, fracturas. Niega transfusiones sanguíneas. Refiere alergias a lapenicilina, Trimetropim con sulfametoxasol, metroclopramida y eritromicina.

Antecedentes Personales No Patológicos.
No consume bebidas alcohólicas. No consume tabaco o algún otro tipo de estupefaciente.
Grupo sanguíneo A+.
Cuenta con cartilla de vacunación infantil completa, afirma aplicación de vacuna contra Tétanos y Hepatitis hace aproximadamente 1 años. Realiza actividad física 45 minal día, ejercicio cardiovascular, camina.
La alimentación que lleva es balanceada. Ingiere carnes rojas 3 veces por semana, carnes blancas 3 veces por semana, verduras 3-4 veces por semana, legumbres 3 veces por semana, lácteos 7 veces por semana, frutas 6 veces por semana. Consume aproximadamente 2 litro de agua al día.
Afirma haber consumido en las últimas 24 horas lo siguiente: desayuno: 1taza de yogurth con granola y un huevo estrellado. Comida: Milanesa de res empanizada, frijoles y ensalada de verduras, un vaso de agua de mango.Cena: una quesadilla y un vaso de leche. .
Lleva una buena higiene personal, se baña y cambia de ropa todos los días. Se cepilla los dientes tres veces al día y cambia su cepillo aproximadamente cada 2 meses. Cuenta con toda su dentadura.Habitación.
Vive con su esposo en una casa con dos cuartos, cocina y baños independientes. Ventilación adecuada y piso de mosaico. Cuenta con los servicios públicos necesarios, agua, luz, drenaje. Cuenta con 1 perro como mascotas, la cual se encuentra y lleva un control riguroso en la salud de la misma.
Antecedentes gineco- Obstétricos.
Menarca a los 12 años de edad. Eumenorreica, con periodos de4x28, utiliza 8 toallas sanitarias, refiere la producción de muchos coágulos sanguíneos, además de dismenorrea+++. Fibroadenomas en mama izquierda que fueron extirpados Refiere telarca y pubarca a los 11 años de edad.. Vida sexual Activa, aproximadamente 2x semana. Una pareja sexual. Método anticonceptivo: no utiliza. G1 P0 A0 C0. FUM. 19 /Marzo/ 2012.

Estado Psico-Social.
El pacienterefiere su estado físico y emocional es bueno.

Diagnósticos y tratamientos previos.
* Embarazo de 22 semanas de gestación, con producto único vivo.
* Acido Fólico 1 tableta cada 24hrs.
* Fumarato Ferroso 1 tableta cada 24 hrs.

Padecimiento actual
* Acude a consulta mensual de control prenatal, en la cual refiere prurito en zona genital desde hace 7 días, refiere presencia de...