Estudiante

HISTORIA CLINICA PACIENTE CON ENFERMEDAD DE KAWASAKI

N° 1.
Cochabamba 13.05.11
Hrs. 11:00 am

1. Datos de filiación:
Nombre: James Bloom Jones
Fecha de nacimiento: 2.08.2005
Edad: 6 años.
Sexo: Masculino.
Estado civil: Soltero.
Ocupación o profesión: Estudiante
Dirección: Wall Street # 323
Nacionalidad o procedencia: Americana (USA) .
Raza: Blanca.
Religión: Católica.2. Fuente y fiabilidad de la información:
La madre del paciente: historia muy fiable.

ANAMNESIS PROXIMA.
3. Motivo de consulta:
Fiebre y disnea.
4. Enfermedad actual:
Comienza aproximadamente hace 5 dias con fiebre que no pasa con antibióticos, el paciente también presenta conjuntivitis bilateral, manchas de color rojo en el tronco y lengua totalmente roja e hinchada, la madreafirma que el niño también presenta diarreas, también artralgias y mialgias, también hinchazón en las manos.

ANAMNESIS REMOTA.
5. Antecedentes personales:
a. Antecedentes mórbidos: (Quirúrgicos, médicos, traumatológicos y transfusionales)
s/p
b. Antecedentes gineco – obstétricos:
s/p
c. Hábitos y costumbres:
Alimentación balanceada, 3 comidas principales y 2meriendas a ½ mañana y tarde, dieta de aproximadamente 1200 calorías, cocina y hace la compra personalmente. Alergias:
Sin alergias alimentarias o medicamentosas conocidas.
d. Medicamentos:
Paracetamol tratar la fiebre.

e. Antecedentes socio - personales:
Vive con sus padres, departamento con tres dormitorios en buenas condiciones de hacinamiento y con todos los servicios básicos.f. Antecedentes heredofamiliares:
Madre: viva de30 años de edad que goza de buena salud.
Padre: vivo de 33 años de edad goza de buena salud
g. Inmunizaciones:
Presenta todas las vacunas.

6. EXAMEN FISICO.
7.1 Examen físico general: (Facies, marcha, postura, conciencia y estado de lucidez, estado anímico y personalidad, constitución y estado nutritivo, piel y anexos,sistema linfático)

Varon de raza blanca de 6 años de edad, alerta, con estado de conciencia lucida, orientado en las tres esferas, cooperador, se comunica bien. No presenta alteraciones en el lenguaje, memoria o funciones cognitivas superiores. El examen físico de la paciente fue realizada en posición decúbito dorsal activa. Presenta alteración en la marcha y postura por artralgias y mialgias.La paciente presenta facies febril, por la presencia de una ligera rubicundez de sus mejillas sobre un fondo pálido. Paciente de constitución longilinea-ectomorfica-asténica, predominan las medidas longitudinales, con déficit de nutrición, Talla: 100 cm
Peso actual: 39
Turgor, elasticidad, untuosidad y humedad de la piel normal, presenta lesiones y alteraciones en labios mejillas y dedos delas manos. Existe presencia de adenopatías cervicales.

7.2 Signos vitales:
*Pulso: 110 latidos por minuto tomado en la arteria radial, con taquicardia, forma de onda normal, de amplitud reducida, pulso parvus, de frecuencia y ritmicidad normal.

*Temperatura: medición oral 39°C
*Presión arterial: 130/90 mmHg en MS izquierdo en posición de decúbito dorsal.
*Frecuencia respiratoria:20 respiraciones por minuto, respiración de tipo abdominal, se encuentra fuera del rango normal, presenta frecuencia aumentada taquipnea.
*Altura: 100 cm
*Peso: 39kg

7.3 Examen físico regional:
a. Piel:
De coloración normal, blanda, húmeda, turgente con retirada espontanea; con lesiones, palpación; piel de los lechos ungueales descamandose, uñas lisas, firmemente unidas allecho ungueal, rápido relleno capilar, cabello sedoso, más fino en la coronilla, distribución masculina.

b. Cabeza:
Cuero cabelludo rosado, móvil, sin lesiones ni dolor a la palpación, características faciales masculinas, rasgos correctos y simétricos.

c. Cara:
Simétrica, presenta ruborizacion en las mejillas

d. Ojos:
Cejas, pestañas y parpados de distribución...