EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
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HOSPITAL SAN RAFAEL DE ITAGÜI
Conmutador 448 22 24
FECHA
Día
Mes
Año
HISTORIA CLINICAINTERROGATORIO
1. Ficha de Identificación
Nombre _____________________________________________________________Id.______________________
Edad _________ años Sexo M F
Edo.Civil Casado(a) Soltero(a) Div Viudo / Ocupación ___________________Origen ___________
Reside ___________
Domicilio_______________________________________________Teléfono____________________________________
Religión _____________ Escolaridad _____________________________
e-mail __________________________________________
ANTECEDENTES:
Heredo Familiares*Marcar todas las que apliquen y especificar quien la ha padecido
Diabetes ______________________ Hipertensión _________________ Cardiopatía_____________________Hepatopatía__________________
Nefropatía _____________________ Enf. Mentales________________
Asma _________________________ Cáncer ____________________
Enf. Alérgicas __________________Enf. Endócrinas _____________
Otros____________________________________________________________
Personales Patológicos
*Marcar todas las que apliquen y especificar
Enfermedades actuales ___________________________________________________________________
Quirúrgicos ___________________________________________________________________
Transfusionales___________________________________________________________________
Alergias Ninguna Si (especificar) ___________________________________________________________________
Traumáticos ___________________________________________________________________
Hospitalizaciones previas ___________________________________________________________________
Adicciones...
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