Nuevos Inventos

SEDE NACIONAL
Solicitud de Ingreso Escuela Nacional de Técnicos en Urgencias Médicas
(ENTUM)







Coordinación Nacional de Capacitación.Presente.

Solicito ser admitido como Alumno en la ENTUM y se expida mi Credencial, para el efecto proporciono los siguientes datos:

DATOS DEL PLANTEL (Uso Exclusivo del Plantel)


ESTADOPLANTEL O DELEGACIÓN

No. GENERACIÓN
MATRÍCULA


DATOS PERSONALES (Favor de escribir con letra de molde)

NOMBE(S)
APELLIDOS (Paterno y Materno)
SEXO: (Marque con una X)F M


FECHA NACIMIENTO: (dd/mm/aaaa)
ESTADO DE NACIMIENTO
C U R P


NACIONALIDAD



GPO. SANGUÍNEO Y FACTOR R HALERGIAS


ESTADO CIVIL


CALLE Y NOS. EXTERIOR E INTERIOR
COLONIA


C. P.
POBLACIÓN. (Delegación o Municipio)
TELÉFONO PARTICULAR: (Con Clave LADA)



TELÉFONOCELULAR.
TELÉFONO OFICINA. (Con Clave LADA)
CORREO ELECTRONICO:




EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A:

NOMBRE (Completo)
PARENTESCO


DOMICILIO
TELÉFONO :





Vo. Bo.COORD. ESTATAL DE CAPACITACIÓN




N o m b r e



F i r m a
Vo. Bo. COORD. DE CONTROL ESCOLAR




N o m b r eF i r m aFIRMA DEL ALUMNO SIN TOCAR LOS BORDES







(ENTUM)


EXAMEN MEDICO:
PRACTICADO EN: (CRUZ ROJA, IMSS, SALUBRIDAD, ISSSTE, ISSEMYM Y/O DIF)
FOLIO:


RECIBESERVICIO MÉDICO EN:
No. AFILIACIÓN:
TIPO DE SEGURO:


COMPAÑÍA:
ENFERMEDADES:


CIRUGÍAS:
PROBLEMAS FÍSICOS:


¿ESTÁ USTED BAJO ALGÚN TRATAMIENTO MÉDICO? ¿CUÁL?


¿COMO TE ENTERASTE DE...