Historia natural de la enfermeda de difteria
método EPIDEMIOLÓGICO
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
DIFTERIA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE DIFTERIA
DIFTERIA: Enfermedad infecciosa bacteriana aguda de las amígdalas, faringe, laringe y ocasionalmente de otras membranas, mucosas y la piel.
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SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIOEPIDEMIOLOGICO DE DIFTERIA
I. Identificación:
Número de caso ________ Jurisdicción Sanitaria/Delegación ______
Nombre ____________________________________________________________
__ Edad ______ Sexo ____
Domicilio ____________________________________________________________
Teléfono ______________
Localidad _______________________________ Municipio ____________________________Estado _______
II. Datos de la Notificación-Estudio:
Brote _______
Fecha Responsable Institución
Primer contacto con Serv. de Salud ____/____/_____ ____________________ ______________
Notificación a la Jurisd. o Deleg. ____/____/_____ ____________________ ______________
Notificación a la Coord. Estatal ____/____/_____ __________________________________
Notificación a la DGE ____/____/_____ ____________________ ______________
Estudio por Unidad o Juris/Deleg. ____/____/_____ ____________________ ______________
III. Unidad tratante:
Nombre ________________________________________________________ Institución _________________
Domicilio ____________________________________________________________teléfono ______________
Derechohabiente ( SI ) ( NO ) No. de Expediente ________________________________________
Diagnóstico _____________________________________ Médico __________________________________
IV. Antecedentes:
Vacunación con DPT o Td: Dosis___________ Fecha de la última dosis ____/____/_____
Fuente de información: Cartilla ( )Otro registro ( ) Verbal ( )
Ha tenido contacto con casos similares en las últimas 4 semanas? (NO) (SI) Especifique: __________________
Ha viajado o recibido visitas en las últimas 4 semanas? (NO) (SI) Especifique: __________________________
V. Cuadro clínico:
Fecha de inicio del cuadro clínico: ____/____/____
* Marque con una X los datos que presentaMembranas: Blanco-grisaceas ( ) duras ( ) adherentes ( )
borde hiperémico ( ) fácilmente sangrantes ( ) fétidas ( )
Localización: ____________________________________________________________
_______
Fiebre: ( SI ) ( NO ) Escalofrío: ( SI ) ( NO )
Disfangia: ( SI ) ( NO )Disfonía: ( SI ) ( NO )
Adenomegalías: ( SI ) ( NO ) Cuello de toro: ( SI ) ( NO )
Malestar general: ( SI ) ( NO ) Edo. toxi-infeccioso ( SI ) ( NO )
Lesiones en la piel: Tipo ______________________________ Localización ___________________________
Otros datos clínicos: _________________________________________________________________________
Complicaciones: ____________________________________________________________
_________________
Tratamiento: Antibióticos ____________________________________________________________
________
Fechas: a) ____/____/_____ b) ____/____/_____ c) ____/____/_____ d) ____/____/_____
Antitoxina: ( SI ) ( NO ) Fecha: ____/____/_____ Dosis:__________________________________
Evolución: Fecha ____/____/_____ Sano ( ) Convaleciente ( ) Defunción ( ) Se ignora ( )
VI. Estudios de laboratorio y gabinete:
Corynebacterium Toma Envío Llegada Resultado
Cultivo 1 ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____ ____/____/____
Cultivo 2...
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